第十九章 泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石课件

第十九章泌尿及男生殖系统疾病病人的护理主讲：吴平第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石第三节

泌尿系统结石病人的护理第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石掌握：泌尿系统结石的主要临床特点及治疗要点非手术、碎石及手术治疗的护理措施熟悉：泌尿系统结石的病因病理泌尿系结石的常用辅助检查

了解：泌尿系解剖生理教学目标：第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石概述：泌尿系统结石，又称尿路结石或尿石症，是泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样的聚集物，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。常见病，好发于25~40岁的青壮年，男多于女，3:1。分为上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石、尿道结石）第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石上尿路结石：肾结石输尿管结石下尿路结石：膀胱结石尿道结石第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石【病因病理】原因目前尚未明了，可能与下列因素有关：尿液因素：形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。饮食习惯——喜食菠菜番茄等高草酸食物；代谢异常——长期卧床，甲状旁腺机能亢进，特发性高尿钙症，肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石长期饮水过少，尿少和尿液浓缩，使盐类和有机物质的浓度增高而形成结晶。尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。尿PH改变——酸性尿：尿酸、胱氨酸结石；碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石尿路因素：生理因素：三个生理系狭窄①肾盂输尿管移行处②输尿管越过髂血管处③输尿管膀胱壁段病理因素：尿路狭窄、梗阻、尿潴留、尿路异物等，导致晶体或基质在该部位沉积，若继发尿路感染更容易形成结石。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石附：结石成分及种类结石的成分主要有6种，按占比例高低为草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸。多数结石混合两种或两种以上成分。因晶体占结石重量常超过60%，因此临床以晶体成分来命名。草酸钙结石——质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石磷酸钙、磷酸镁铵结石——易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，在X光片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石尿酸结石——质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不显示。胱氨酸结石——光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。上尿路结石以草酸钙结石多见；膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石【护理评估】（一）肾和输尿管结石临床表现：疼痛、血尿。疼痛：程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石肾绞痛突发性严重疼痛腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸疼痛多呈阵发性伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶心、呕吐等上腹部或腰部钝痛或隐痛大结石在肾盂、肾盏活动性小第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石输尿管结石引起的疼痛输尿管绞痛肾积水引起腰部胀痛上段输尿管结石胁腹部剧痛，并向下腹部放射中段输尿管结石绞痛位于中下腹部，右侧结石易与阑尾炎相混淆下段输尿管结石绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状.第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石血尿：一般轻微多为镜下血尿疼痛呈放射性，并伴发血尿，是上尿路结石的特征性表现其他表现：感染——寒战、高热、膀胱刺激征、脓尿等肾积水——包块双侧尿路完全梗阻——肾衰竭第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石辅助检查：（1）实验室检查：尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。肾功能测定，电解质、尿酸等以及24小时尿钙、尿酸、草酸测定，有助于了解结石是否因代谢异常所致。结石成分分析，有助于协助诊断及治疗。草酸钙结石磷酸钙结石胱氨酸结石尿酸结石第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石（2）影像学检查泌尿系平片（KUB）：首选检查优点：简单、直观，90%的结石可显示。局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化。静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查。优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。逆行肾盂造影：IVP的补充。优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接局限：侵入性检查，痛苦大，易发生逆行性感染。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石

KUB+IVP（正常影像）第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石左肾、输尿管上段结石（KUB）第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石静脉肾盂造影及逆行肾盂造影第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石B超检查：复诊的常规检查手段优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石。能显示肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石CT、MRU（核磁共振尿路成像）：作为其它检查的补充。放射性核素肾显像：评价治疗前后的肾功能改变情况。内镜检查：用于平片未显示结石，但IVU或逆行造影有充盈缺损，其他检查不能明确者。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石治疗要点及反应：原则：依据结石性质、位置、大小和泌尿系统形态学差异采取个体化治疗。肾绞痛：解痉止痛，阿托品、哌替啶等。保守治疗：直径4mm的结石90％可自行排出；结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染者可排石治疗。方法：大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，药物排石等。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石体外冲击波碎石（ESWL）：治疗肾与输尿管结石的首选方法。原理：利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石，将结石击碎，使之随尿液排出体外，以治疗结石病。适应症：肾功能良好、未发生感染的，直径为0.5~2.5cm的肾结石；1.5cm以下的输尿管非嵌顿结石。禁忌症：伴有结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、急性尿路感染者；过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石手术治疗：对较大的结石以及非手术治疗无效或合并严重梗阻、感染、肾功能有损害的病人，应及早手术。非开放性手术：优点：损伤小，恢复快经皮肾镜取石或碎石术经输尿管镜取石术膀胱镜取石或碎石术第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石附：经皮肾镜碎石取石术

适应症：大于等于2.0cm的肾盂结石，肾下盏结石，尤其是结石远端梗阻、ESWL失败（质硬，残留）、代谢性疾病所致结石以及L3水平以上的输尿管结石。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石输尿管镜取石碎石术：适应症：中下段输尿管结石，ESWL失败者，阴性结石，“石街”治疗。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石开放性手术：越来越少特点：不需要特殊设备和专门训练，可同时处理并存的先天性畸形。缺点：损伤大，残余结石率复发率较高，再次手术难度加大。术式：肾盂切开取石术、输尿管切开取石术等。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石（二）膀胱和尿道结石（1）膀胱结石原发性：见于营养不良小儿，与低蛋白饮食有关，现已罕见。继发性：见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱异物，肾结石排到膀胱等。典型症状：排尿突然中断（与体位有关）尿痛，放射至阴茎头部排尿困难和膀胱刺激症状（并发感染）血尿及急性尿潴留第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石（2）尿道结石：临床表现：点滴状排尿及尿痛尿潴留尿道口流血第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石辅助检查：X线、B超、膀胱镜第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石治疗要点及反应：（1）膀胱结石：经膀胱镜取石或碎石术：液电，超声波，激光，气压弹道大力碎石钳碎石膀胱切开取石术：（2）尿道结石：前尿道结石：挤出，钩出，钳出，腔内碎石。后尿道结石：将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石【护理诊断及合作性问题】急性疼痛——与结石梗阻、活动刺激、合并感染等有关。排尿障碍——主要有排尿困难或尿潴留、膀胱刺激征等，与结石梗阻、感染有关。有感染的危险——与尿路梗阻、黏膜损伤、术后伤口及各种引流管的污染等有关。焦虑——与疼痛、排尿异常以及担心手术或碎石预后等有关。潜在并发症——术后出血等。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石【护理措施】（一）非手术治疗病人的护理一般护理多饮水：减少结石形成机会，促进小结石排出；适当运动：跑步、跳绳、篮球等，可增强代谢、促进结石下移；调整饮食：根据结石成分调整饮食，防止结石再生。草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄人；尿酸盐结石的病人应避免高嘌呤食物，如动物内脏、豆制品、啤酒等；含钙结石应限制含钙食物的摄入量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品，可食用含纤维丰富的食物。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石治疗配合疼痛护理：肾绞痛——卧床休息、解痉止痛（阿杜）；膀胱结石——变换体位排尿。促进排石：指导饮食、运动，使用排石药物，观察排石效果，保留排出的结石。协助医生处理尿道结石嵌顿。预防及控制感染。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石考点！（二）体外冲击波碎石（ESWL）护理碎石前护理健康教育：解释说明，术后疼痛及血尿等。检查心、肝、肾等重要器官功能和测定出、凝血时间。胃肠道准备：碎石前3日内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；碎石前1日服缓泻剂或灌肠；碎石日晨禁饮食。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石碎石后护理饮食：无异常反应可正常饮食，多饮水，必要时应用排石药物；活动与卧床：如结石较大，量多，碎石后三日内应卧床休息，尽可能少地下床活动，并采取患侧卧位，使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度，避免或减少形成“石街”

的可能。如果病人无异常情况，可适当活动，经常变换体位，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石病情观察：观察并记录排尿情况。碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，应及时向医生反映，并协助处理。定期进行X线或B超检查，以了解结石排出情况。较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石（ESWL）治疗的间隔时间不得小于1周。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石（三）手术治疗病人的护理手术前护理：心理支持，术前常规护理。手术后护理：卧位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位；肾实质切开取石术后，应卧床2周，以免出血；经内镜取石或碎石术后，应卧床休息，多饮水，遵医嘱适当应用止血药、抗生素等药物；经膀胱镜碎石后，适当变换体位，促进结石排出。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石饮食和输液：肠蠕动恢复后，即可进饮食；适当输液，并鼓励病人多饮水，每日3000~4000ml；血压稳定者可应用利尿剂，以增加尿量，达到冲刷尿路和改善肾功能的目的。病情观察：尿量——术后每小时尿量50ml以上，小于30ml时，注意发生肾功能障碍；尿液的颜色变化是否正常；呼吸——肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常。并发症——注意有无出血、穿孔、感染、输尿管狭窄等。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石引流管的护理：保持通畅；位置低于肾或膀胱，直立位时低于髋部，以免逆流；肾盂造瘘管拔管前应先夹管1~2日，造影无异常后方可拔管。第十九章-泌尿生殖系统疾病-泌尿系统结石（四）健康指导向病人及其亲属讲解泌尿系结石的相关知识。鼓励和指导病人多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防结石形成或促进结石排出，应保持每日尿量在2000~3000ml以上。预防尿钙排出过多，有甲状旁腺功能亢进者应积极治疗；注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。第十九章-