第十六单元 医疗和护理文件记录课件

第十六单元医疗护理文件记录第十六单元医疗和护理文件记录实验一体温单使用第十六单元医疗和护理文件记录

一、记录意义沟通研究教学考核法律依据第十六单元医疗和护理文件记录二、记录原则及时：护理记录不得拖延或提早，更不能漏记。准确：记录内容应为客观事实，必须真实、明确，以做为法律证明文件。完整：各种文件记录不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。简明扼要：记录内容应简洁、流畅、重点突出，用医学术，避免笼统、含糊不清或过多修辞。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（一）体温单概念

体温单记录了体温、脉搏、呼吸以及病人的其他重要情况。由于从体温单上可以反映出病人的许多信息，所以在病人住院期间，将体温单排列为病历的首页，以便于查看。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（二）记录内容

体温、脉搏、呼吸；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（三）记录目的

1、记录体温、脉搏、呼吸曲线。2、记录病人24h的摄入量、排出量；另外还记录体重、血压、转科或死亡等资料。3、了解病情，协助诊断和制订治疗方案。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（四）操作程序1、填写眉栏及相关项目用蓝色钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（四）操作程序

2、填写时间在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏内用红色笔

填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（五）体温曲线的绘制1、体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。2、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色铅笔绘制于体温单35～42℃之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。3、体温不升，于35℃线处用蓝色铅笔划一蓝色体温符号，并与相邻的温度相连第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（五）体温曲线绘制5、物理降温30min后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如降温效果差，体温仍在39℃以上，则在该温度右上角有复试标号“√”表示。下次测得的温度仍与降温前的温度相连。

6、当体温突然升高（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），均要重新测量体温，并在体温单该温度右上角有复试标号“√”表示。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（六）脉博曲线绘制

1、脉搏符号：以红点“●”表示，每小格4次/min，相邻的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。

2、当发生脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红笔划斜线填满。

3、当体温与脉搏在体温单上相遇一个点时，先划体温符号，然后用红笔在其外划“○”来表示脉搏。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（七）呼吸记录

1、呼吸次数一般是以数字形式记录在相应的呼吸栏内，相邻呼吸上下交替以蓝色笔记录。

2、可用曲线形式绘制在体温单上，呼吸符号以蓝点“●”表示，每小格为1次，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（八）底栏1、大便次数每日记录1次。如无大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示。例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。2、出入量记录前一天24h的出入量，以ml为单位。3、血压新入院病人应测量、记录血压，住院病人每周测量血压1次并记录。如每日2次，则上午写在前半格，下午写在后半格。手术病人术前血压写在前面，术后血压写在后面。特殊病人需频繁测量血压者，如测血压q2h，则应使用特殊的血压观察单记录第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（八）底栏

4、体重一般新入院的病人都应测量、记录体重一次，住院病人每周记录体重一次。以kg为单位。5、手术（分娩）天数以手术或分娩次日为第一天，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。6、住院天数从入院后第一天开始填写，直至病人出院。7、页码第十六单元医疗和护理文件记录三、体温单使用

（九）注意事项填写及时、准确、美观、字迹清晰。记录真实、完善，无涂改、剪贴等现象。