胃癌病例分享课件

一例胃癌治疗

困惑和思索病例分享丹阳市中医院肿瘤科马继恒5/9/20241胃癌病例分享课件病案1魏××，男，68岁首发症状：2013年3月出现上腹部胀满不适2013年4月患者在我院行胃镜及CT检查胃镜示：胃体巨大溃疡病理示：腺癌胸上腹部CT增强：胃体部粘膜增厚；腹腔肿大淋巴结；两肺小结节（考虑转移）江苏省肿瘤医院2014-4-125/9/20242胃癌病例分享课件2013-04-14至2013-09-09患者VAS0分KPS100分行DCF方案化疗，具体：L-OHP200mgd1+TXT120mgd1+替吉奥50mgbidd1-14Q4W×6程5/9/20243胃癌病例分享课件胸+上腹部增强CTCEACA199CA724AFP2013-04-1219.1376.12104.122013-06-22与相比04-12变化不大17.0149.3047.202013-07-31与相比06-22变化不大10.3934.1017.212013-09-09复查较前相仿5.3731.0210.712013-06-22,2013-07-31,2013-09-09三次CT评价肺内结节灶稳定，胃体粘膜增厚较前缩小，腹腔淋巴结较前变化不大，评价为SD。2013-09-21始单药替吉奥维持半年及门诊中药治疗5/9/20244胃癌病例分享课件2014-10-09复查胸+上腹部增强CT示：肺部病灶无明显变化，胃黏膜增厚明显；胃镜示：胃体溃疡，幽门几近梗阻。再发症状：2014-09患者出现进食后腹胀，2014-09-09出现黑便VSA0分KPS100分5/9/20245胃癌病例分享课件下一步治疗改如何选择？1.更换方案继续化疗？2.局部姑息性放疗？3.手术治疗？5/9/20246胃癌病例分享课件手术切除2014-10-28患者权衡后，行胃癌切除术，术中见胃潴留明显，胃窦部肿瘤约直径6cm×5cm大小，侵及浆膜层，胃小弯及大弯侧见肿大淋巴结，腹腔未见播散。术后病理示：（胃窦小弯侧）溃疡型低分化腺癌，侵及胃壁全层，肿瘤大小6×5.5×1cm，脉管癌栓（+），上下切缘（-），淋巴结6/16见癌转移。（小弯侧淋巴结、4/10，大弯侧淋巴结2/6）5/9/20247胃癌病例分享课件化疗方案如何选择按照一线治疗？选择方案按照二线治疗？选择方案5/9/20248胃癌病例分享课件晚期胃癌的一线治疗NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.两药和三药两药方案毒性较低，可优先考虑对于体力状态评分较高的患者，

可考虑三药方案(改良)DCF(改良)ECF氟尿嘧啶和顺铂均为1类证据5/9/20249胃癌病例分享课件V325研究确认了紫杉类药物在胃癌中的地位*3-4级毒性包括：81％的非血液学毒性反应75％的血液学毒性反应中30％伴有中性粒细胞减少性发热例数总体缓解疾病进展时间(月)总生存期(月)3-4级毒性DCF221/22737%5.69.2腹泻，感染，中性粒细胞减少症*p=0.01p=0.0004p=0.02CF224/23025%3.78.6胃炎，肾毒性MoiseyenkoVM,etal,2005ASCOAbstract4002.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991-4997.三药1.08060402000612182139151.00.80.60.40.20012243661830时间(月)时间(月)DCF(n=199)中位5.6个月CF(n=195)中位3.7个月P0.001DCF(n=199)中位9.2个月CF(n=195)中位8.6个月P=0.02PFSOSDCF：Ｄ75mg/m2,d1C:75mg/m2,d15FU:750mg/m2/d,d1-5CF:C:100mg/m2,d15FU:1g/m2/d,d1-55/9/202410胃癌病例分享课件比较DCF与CF一线治疗

中国晚期胃癌患者的III期研究三药ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.DCF(n=119)多西他赛60mg/m2d1顺铂60mgm2d15-FU600mg/m2/d5dq3wCF(n=115)顺铂75mg/m2d15FU600mg/m2/d5dq3w

治疗直至PD或出现不可耐受的毒性或患者退出知情同意晚期胃腺癌(包括EGJ腺癌)既往未接受姑息治疗RN=241分层因素：可测量或可评估病灶肝脏累及(是/否)体重减轻

5%(是/否)KPS

80(是/否既往手术史(有/无)研究中心主要终点：PFS次要终点：OS、ORR、TTF、缓解持续时间、安全性、生活质量、临床获益5/9/202411胃癌病例分享课件DCF一线治疗中国晚期胃癌患者

较CF显著改善转归ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.三药DCF较CF显著提高客观缓解率(48.7%vs.33.9%;P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430时间(月)时间(月)DCF(n=119)中位7.16个月CF(n=115)中位4.93个月P=0.0018DCF(n=119)中位10.15个月CF(n=115)中位8.48个月P=0.0985OSPFS5/9/202412胃癌病例分享课件CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.REAL-2：ECF的改良主要终点：对卡培他滨和5-FU、奥沙利铂和DDP进行非劣性比较表柔比星+顺铂+5-FU(ECF)表柔比星+顺铂+卡培他滨(ECX)表柔比星+奥沙利铂+5-FU(EOF)表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨(EOX)随机化未经治疗的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)三药5/9/202413胃癌病例分享课件REAL-2：卡培他滨组的总生存与5-FU组相当

EOX组的总生存明显高于ECF组CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.奥沙利铂可替代顺铂，卡培他滨可替代5-FUEOX较ECF提高生存三药1.00.80.60.40.20.001224361.00.80.60.40.20.00122436时间(月)时间(月)OSOS卡培他滨(n=480)中位10.9个月5-FU(n=484)中位9.6个月HR=0.8695%CI:0.80-0.99非劣效性界值1.23EOX(n=244)中位11.2个月ECF(n=263)中位9.9个月HR=0.8095%CI:0.66-0.97

P=0.025/9/202414胃癌病例分享课件ML17032：XPvs.FP一线治疗晚期胃癌主要终点：XP方案的无进展生存期(PFS)不亚于FP方案KangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.XP卡培他滨

2000mg/m2/d分两次口服，D1-14q3w顺铂80mg/m2静脉输注3小时FP5-FUc.i.v

800mg/m2d1-5q3w顺铂80mg/m2静脉输注3小时n=156

n=160KPS≥70%18-75岁进展期/转移性

胃癌

(AGC)≥1可测量的转移灶既往未因AGC接受治疗316例患者R两药5/9/202415胃癌病例分享课件ML17032：XPvs.FP–DFS/OSKangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.OSXP(n=139)：中位10.7个月FP(n=137)：中位9.5个月HR=0.8995%CI:0.68-1.17非劣效性比较：P=0.0008246810121416182022242628303201.00.80.60.40.20.0OS时间(月)26XP(n=139)：中位5.6个月FP(n=137)：中位5.0个月HR=0.8195%CI:0.63-1.05Vs.HR上限1.25,P=0.0008DFS时间(月)2468101214161820222401.00.80.60.40.20.0DFS两药5/9/202416胃癌病例分享课件REAL-2&ML17032荟萃分析：

卡培他滨显示生存获益OkinesAFC,etal.AnnOncol2009;20:1529-1534.局部进展期0.400.600.801.001.201.40PS0-1PS2年龄<60岁年龄≥60岁转移性疾病HR总体疗效HR=0.87(95%CI:0.77-0.98)p=0.02卡培他滨更好5-FU更好卡培他滨为基础的方案比较5-FU为基础的方案死亡风险下降13%两药5/9/202417胃癌病例分享课件局部晚期/转移性胃癌初治患者(N=298)随机分组ArmB顺铂

60mg/m2D8替吉奥 40-60mgbid21天q5wArmA替吉奥40-60mgbid28天

q6wKoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.SPIRITS：替吉奥联合顺铂的一线治疗主要终点：OS次要终点：PFS,TTF,有效率,安全性两药5/9/202418胃癌病例分享课件SPIRITS：替吉奥+顺铂较

替吉奥单药显著延长OS，降低死亡风险替吉奥联合顺铂组较替吉奥单药组显著提高客观缓解率(54%vs.31%,P=0.002)替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低23%死亡风险KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.485406121824303642020406080100生存率(%)时间(月)替吉奥+顺铂(n=148)替吉奥(n=150)HR=0.7795%CI:0.61-0.98P=0.0413.011.023%两药5/9/202419胃癌病例分享课件SPIRITS：替吉奥+顺铂较替吉奥单药

显著延长PFS，降低进展风险替吉奥联合顺铂较替吉奥单药降低43%进展风险KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.061218243036424854020406080100无进展生存率(%)时间(月)43%6.04.0替吉奥+顺铂(n=148)替吉奥(n=150)HR=0.5795%CI:0.44-0.73P<0.0001两药5/9/202420胃癌病例分享课件START：替吉奥联合多西他赛的一线治疗主要终点：OS次要终点：TTP,ORR,安全性Y.H.Kim,etal.ASCOGI2011既往未曾治疗的晚期胃癌患者

(n=639)PD替吉奥(40mg/m2)BIDd1-14+多西他赛(40mg/m2)d1每三周(n=316)PDR替吉奥连用28天，休14天

(n=323)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.两药5/9/202421胃癌病例分享课件START：主要终点-OS(ESMO2012)10080604020001224364860OS(%)时间(月)HR=0.83795%CI=0.711-0.985P=0.0319YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.D+S-1(n=314)S-1(n=321)1YS(%)51.743.72YS(%)22.918.93YS(%)13.09.0两药5/9/202422胃癌病例分享课件START：PFSYoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.PFS(%)D+S-1(n=314)：中位5.3个月S-1(n=321)：中位4.2个月时间(月)HR=0.76595%CI=0.653-0.898P=0.00110080604020001224364860两药5/9/202423胃癌病例分享课件START：可评估疾病亚组的OS&PFS(n=491)0122436486080402001006001224364860804020010060OS(%)D+S-1(n=242)：中位11.7个月S-1(n=249)：中位10.3个月时间(月)HR=0.90495%CI=0.751-1.068P=0.2849时间(月)D+S-1(n=242)：中位4.7个月S-1(n=249)：中位3.9个月HR=0.82295%CI=0.686-0.985P=0.0324OSPFSPFS(%)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.两药5/9/202424胃癌病例分享课件START：不可评估疾病亚组的OS&PFS(n=144)YoshidaK,etal.2012ESMOAbstractLBA19.OS(%)D+S-1(n=72)：中位17.9个月S-1(n=72)：中位12.0个月时间(月)HR=0.64995%CI=0.461-0.914P=0.0127D+S-1(n=72)：中位8.4个月S-1(n=72)：中位5.6个月OSPFSPFS(%)0122436486080402006010001224364860804020060100时间(月)HR=0.61395%CI=0.435-0.802P=0.0045替吉奥联合多西他赛在不可评估疾病亚组疗效尤为明显两药5/9/202425胃癌病例分享课件中国小剂量多西他赛联合替吉奥的单中心研究37例患者至少完成1个周期化疗累计共完成211个周期化疗中位治疗周期数为6(3～14)中位随访时间为12个月(5～24个月)李倩等.中国癌症杂志2012;22(8):595-600.疗效结果N=37CR1(2.7%)PR12(40.5%)SD11

(46.0%)PD3(10.8%)ORR43.2%DCR89.2%中位PFS(月)6.0中位OS(月)11.5小剂量多西他赛联合标准剂量替吉奥一线治疗晚期胃癌疗效令人满意，不良反应多为轻度，给药方便，是值得推广和尝试的有效胃癌姑息化疗方案2.557.51012.5150.00.20.40.60.81.005101520250.00.20.40.60.81.0时间(月)时间(月)PFSOS5/9/202426胃癌病例分享课件ToGA：HER2阳性晚期胃癌的一线治疗主要终点：OS次要终点：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学3803例患者接受筛选810例

HER2-阳性*

(22.1%)584例符合所有入组条件的HER2-阳性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他滨a+顺铂(n=290)5-FU或卡培他滨a

+顺铂+曲妥珠单抗(n=294)分层因素：局部晚期vs.转移性；胃癌vs.胃食管结合部癌；可测量vs.不可测量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他滨vs.5-FU*IHC3+和/或FISH+；a由研究者的判别来选择BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.胃癌的靶向治疗5/9/202427胃癌病例分享课件BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.ToGA：曲妥珠单抗联合化疗显著提高OS，

尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亚组时间(月)1.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亚组

OS的探索性分析36时间(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全组5/9/202428胃癌病例分享课件晚期胃癌的二线治疗需参考一线已使用过的药物及当时的体力状态总体来说，用药以伊立替康，紫衫类为主NCCNGuidelinesGastricCancerVersion2.2013.5/9/202429胃癌病例分享课件REGARD：Ramucirumab二线治疗

转移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究两组患者基线特征均衡主要终点：OS次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性

RAM(n=238)RAM(8mg/kgIV)+BSCPL(n=117)PL+BSCR经一线含铂类和/或氟嘧啶化疗后 进展的转移性胃或胃食管交界腺癌一线治疗转移性病灶后4个月内或 辅助治疗后6个月内疾病进展N=355q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.PL：安慰剂5/9/202430胃癌病例分享课件REGARD：OS有获益012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0总生存率HR

(95%CI)=0.776

(0.603,0.998)P值(分层)=0.0473Ramucirumab安慰剂患者/事件中位(月)(95%CI)6个月OS12个月OS238/1975.2

(4.4,5.7)42%18%117/993.8

(2.8,4.7)32%11%时间(月)Ramucirumab(n=238)安慰剂(n=117)FuchsCS,etal.2013ASCOGIAbstractLBA5.5/9/202431胃癌病例分享课件RAINBOW研究筛查安慰剂d1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15(n=335)RAM8mg/kgd1&15+紫杉醇80mg/m2d1,8,15;q28d(n=330)R治疗直至PD或不可耐受的毒性生存与安全性随访WilkeH,etal.2014ASCO-GIAbstractLBA7.分层因素：地理区域可测量vs.不可测量疾病一线治疗TTP(<6vs.6个月)主要终点：OS次要终点：PFS、TTP、ORR、安全性、QOL(EORTC-QLQ-30&EQ-5D)、药效学和免疫原性、药代动力学比较Ramucirumab联合紫杉醇与安慰剂联合紫杉醇治疗一线含铂与含FU联合治疗后疾病进展的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的全球、随机、双盲、III期研究5/9/202432胃癌病例分享课件主要研究终点：OS048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTXn=330mOS=9.63个月PBO+PTXn=335mOS=7.36个月ΔmOS=2.3月HR=0.80795%CI:0.678-0.962分层Log-rankP=0.0169时间(月)5/9/202433胃癌病例分享课件ShukuiQin,JinLiPLACancerCenter,BayiHospital,Nanjing,China.FudanUniversityShanghaiCancer,Shanghai,ChinaOralAbstractSessionPhaseIIIstudyofApatinibinmetastaticgastriccancer:Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial

阿帕替尼在转移性胃癌中的一项随机、双盲、与安慰剂对照的III期研究2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.晚期胃癌的二线后治疗5/9/202434胃癌病例分享课件研究设计多中心、随机、双盲、设安慰剂对照的临床研究。28天为一个治疗周期分层因素：转移部位的数量（≤2对比＞2）既往接受2线治疗失败的进展期胃癌（N=273）阿帕替尼850mgpo.QD,28天为1周期（N=181）安慰剂

po.QD,28天为1周期（N=92）2:1交叉入组（N=14）R2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.5/9/202435胃癌病例分享课件

主要研究终点—OS（FAS人群）

nmOS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼组1766.5(4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰剂组914.7(3.6-5.4)2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.OS5/9/202436胃癌病例分享课件主要研究终点—OS（PPS人群）nmOS(95%CI),月P值HR(95%CI)阿帕替尼组1367.6(6.3-8.5)0.00270.616(0.447-0.849)安慰剂组715.0(4.3-5.9)2014ASCOOralAbstractSession,Abs4003.OS5/9/2