胰腺外科的发展史

胰腺外科的发展史5/9/20241胰腺外科的发展史胰腺外科概述胰腺外科发展至今已有百余年的历史，在众多外科学家、解剖学家及病理学家的努力下，形成了一套较为完整的外科学理论体系与手术学方案。5/9/20242胰腺外科的发展史胰腺外科的范畴胰腺外科疾病先天性疾病胰腺肿瘤胰腺炎胰腺外伤5/9/20243胰腺外科的发展史胰腺外科发展史概述人类对胰腺解剖与生理认识1胰腺癌2重症急性胰腺炎3慢性胰腺炎45/9/20244胰腺外科的发展史胰腺外科发展史概述人类对胰腺解剖与生理认识15/9/20245胰腺外科的发展史胰腺解剖的认知1公元前300年，“解剖学之父”Herophilus首先描述了胰腺这一器官，当时认为胰腺给临近器官提供了附着、支持与保护的作用。2公元100年，Ephesus在古希腊的文献中首次对胰腺提出了pancreas的命名。该命名来源于古希腊文字pan（全部）与kreas（血肉或筋肉），因为胰腺呈现一致的黄褐色，质地均匀，其内没有骨骼和肌肉。5/9/20246胰腺外科的发展史胰腺解剖的发展11540年解剖学家Vasalies提出胰腺是腺体器官21642年Wirsung最早描述了人类胰腺的主胰管；1685年Bidleo描述了胰管与胆总管以“共同通路”汇入十二指肠乳头的结构31720年Vater描述了十二指肠壶腹部；1742年，Santorini描述了副胰管的结构；5/9/20247胰腺外科的发展史胰腺解剖的认知19世纪胰腺的解剖已清晰地展现在人们面前。5/9/20248胰腺外科的发展史Baylis与Starling提出小肠内分泌素确定了胰腺的外分泌机制Langerhans首先发现胰液可以乳化脂肪，使淀粉转变为糖苷并能溶解蛋白质。胰岛素被发现从而证实了胰腺的内分泌机制胰腺生理的认知1856年1902年1922年5/9/20249胰腺外科的发展史胰腺外科发展史概述胰腺癌的认知与发展25/9/202410胰腺外科的发展史人类最早对胰腺癌的认识胰腺癌首先是由Morgagni描述，但当时对胰腺癌的病理尚不清楚。1882年，Trendelenberg第一次成功进行胰腺的实体肿瘤切除术，病理证明是胰体和胰尾的梭形细胞癌。1887年，Kappeler首先报道采用胆囊空肠吻合术作为治疗胰腺癌的姑息手术，该术式使患者症状明显缓解并存活14个月以上。1898年，Weir经十二指肠切除了十二指肠乳头的肿瘤，但术后患者复发，并于9个月后死亡。5/9/202411胰腺外科的发展史胰腺癌手术的发展11898年意大利外科和骨科医师Codivilla首先为一例胰腺癌患者实施了胰十二指肠切除术，开创了胰腺癌手术切除的先河。21935年Whipple在总结前人经验的基础上，为一例壶腹癌患者成功地行分期手术治疗，即一期行胆总管切断结扎，胆囊空肠吻合术减黄及胃空肠吻合；30天后行二期的胰头十二指肠切除、胰管结扎、十二指肠断端及胰腺断端缝合闭锁。25个月患者死于肝转移。31940年Whipple改进了之前的手术方式，即以胆管空肠吻合代替了胆囊胃吻合，并与结肠前行胃空肠吻合。随后于1941年，他描述了消化道重建的顺序为胆管、胰、胃分别与空肠吻合。这种术式具有里程碑意义，因此人们也把经典的胰十二指肠切除术（PD）成为Whipple术。5/9/202412胰腺外科的发展史胰腺癌手术发展Whipple（1881-1963）

Whipple术5/9/202413胰腺外科的发展史胰腺癌外科治疗的进一步发展1944年Child对重建胃肠道的三个吻合术做了改进：他提出将空肠断端上提先于胰腺断端吻合，继而再其下方约10cm处行胆总管或肝总管空肠吻合，然后做胃空肠端侧吻合。这样一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出而无胆汁漏出，只要引流通畅也可痊愈；而用经典Whipple法一旦发生胰瘘，混合的胆汁与胰液会进入腹腔，胰酶激活后腐蚀血管，发生致命性大出血。由于Child法重建消化道较为合理，故此种吻合方式为国内外众学者接受并广泛应用于临床。5/9/202414胰腺外科的发展史胰腺癌外科治疗的进一步发展Child法重建消化道5/9/202415胰腺外科的发展史胰腺癌治疗的发展手术技术的发展麻醉及监护技术的发展围手术期的进步外科营养的进步胰腺癌治疗的进一步发展手术的创新保留幽门的胰十二指肠切除术扩大胰十二指肠切除术区域性扩大切除术全胰切除术5/9/202416胰腺外科的发展史胰腺癌治疗的发展患者术后5年生存率从5%提高到20%以上。小于2%20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代21世纪胰腺癌手术治疗病死率10%-20%2%-3%20%-40%5/9/202417胰腺外科的发展史胰腺外科发展史概述重症急性胰腺炎35/9/202418胰腺外科的发展史概述重症急性胰腺炎（SAP）是一种特殊类型的外科急腹症，外科治疗逐渐被确立为SAP主导地位的治疗方式。20世纪70年代总体病死率达40%以上，而近年来SAP的病死率已下降到10-15%。5/9/202419胰腺外科的发展史早期对SAP的认识1889年美国麻省总医院病理学家Fitzl年首先对急性胰腺炎（AP）做了较为全面的描述1963年英国外科医师Watts等首次对AP进行胰腺全切除术，胰腺切除治疗AP的成功揭开了AP治疗的历史。当时由于对AP的分类、病理进展机制的认识有限，针对AP主要采用早期手术引流、胰腺坏死清除、胰腺切除的手术方式，因而手术死亡率极高，这种状况一直持续了二十多年。5/9/202420胰腺外科的发展史进一步认识Beger首先对AP的病理过程及与细菌感染的关系开始系统的研究，他总结了1099例AP病例（1991），将AP分为间质-水肿型、坏死型、脓肿型及假性囊肿型，进而又把坏死型分为无菌性与感染性。5/9/202421胰腺外科的发展史制定标准1992年美国亚特兰大第四届国际胰腺炎专题研讨会提出了具有划时代意义的《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类方法》推荐Ranson’s标准和APACHEⅡ评分对整体情况作出评估AP伴有脏器功能衰竭和（或）局部并发感染性坏死、脓肿伴全身性感染，Ranson’s标准≥3项或APACHEⅡ评分≥8分者定义为SAP。5/9/202422胰腺外科的发展史我国的情况在我国，有关SAP相关问题的讨论起自1984年的全国胰腺外科会议。中华医学会外科学分会胰腺外科学组在1992年第四届全国胰腺外科学术会议上提出了最初步的《重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准》；1996年贵阳的第六届全国胰腺外科学术会议上，提出我国AP的第二次方案，该方案与国际接轨，参考了亚特兰大分类，结合我国具体经验，取得较为一致的观点之一是对SAP采用以坏死感染为主要外科手术指征的综合治疗。5/9/202423胰腺外科的发展史制定国内标准胰腺外科学组2000年第八届全国胰腺外科学术会议《重症胰腺炎诊疗草案》1.AP伴脏器功能障碍2.出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；3.可发生一个活多个脏器功能障碍及严重代谢紊乱；4.APACHEⅡ评分≥85.BalthazarCT分级≥26.其中无脏器功能障碍者为严重度Ⅰ级7.有脏器功能障碍者为Ⅱ级1.胆源性SAP有胆道梗阻者，急诊手术解除梗阻

2.无梗阻者保守治疗3.非胆源性SAP坏死未感染时保守治疗4.感染者在ICU观察24小时，若病情加重则手术。SAP诊断标准SAP手术治疗5/9/202424胰腺外科的发展史我国的情况草案的提出与推广，提高了我国SAP的治疗水平，存活率达70%-80%，早期非手术治疗的成功率高达90%。经过近20年的艰苦探索，对SAP的治疗由20世纪90年代初的具有我国特色的“个体化方案”逐步形成到目前的“综合治疗体系”。5/9/202425胰腺外科的发展史进一步发展及概念的更新2004年的第十届全国胰腺外科学术会议在2000年草案的基础上提出了《重症急性胰腺炎诊治指南》列出了爆发性胰腺炎（FAP）、早起重症急性胰腺炎（ESAP）、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亚型的诊治原则。早起液体复苏机体脏器支持保护性治疗遵循微创的原则及时开腹减压，行腹腔、腹膜后引流形成以外科治疗为主的多元化综合治疗模式5/9/202426胰腺外科的发展史胰腺外科发展史概述慢性胰腺炎45/9/202427胰腺外科的发展史慢性胰腺炎的认知1878年Friedreich通过尸检发现酗酒患者的胰腺中细胞减少，而间质结缔组织增加等慢性简直炎症，首先提出酗酒是慢性胰腺炎的病因之一。1901年Opie提出胰管胆管共同开口理论解释胰腺炎的发病机制。5/9/202428胰腺外科的发展史慢性胰腺炎的认知会议制定了“第一次胰腺炎分类法”，将胰腺炎分为四种类型，即急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及慢性复发性胰腺炎。1963年在法国发赛举行了第一次关于胰腺炎分类的国际研讨会确立了慢性胰腺炎的诊断标准1984年仍在马赛举行了第二次有关胰腺炎分类的国际研讨会对第一次分类进行了修订5/9/202429胰腺外科的发展史慢性胰腺炎的分类制定至今病理形态学为依据分类法仍是诊断慢性胰腺炎的金标准。但临床上又很难以胰腺组织作为疾病的诊断依据，这是病理形态学为依据分类法的不足之处。1988年，在马赛、罗马的胰腺炎会议中，制定以病理形态学改变为主要依据的马赛分类法1996年在瑞士苏黎世胰腺炎会议中，制定以临床表现为主要依据的苏黎世分类法5/9/202430胰腺外科的发展史慢性胰腺炎的治疗1944年Waugh首次对慢性胰腺炎患者实施全胰切除术1954年Daval切除胰体尾部，再行胰腺残端-空肠吻合术1960年Partington行胰管纵形切开及胰管空肠侧侧吻合术1965年Frey和Child行胰头切除术或胰体尾切除术5/9/202431胰腺外科的发展史慢性胰腺炎治疗的发展保留十二指肠的胰头切除术（DPRHP）是目前所提倡的治疗慢性胰腺炎胰头肿块或和周围器官并发症的一类手术方法。1985年对DPRHP进行了改良Frey术式不切断胰腺，而作纵形切开胰管联合胰头残余部分与空肠的侧侧吻合。BegerFrey首先与1972年提出DPRHP术Beger术式在门静脉前方横断胰腺，作胰体空肠的端端吻合，胰头残余部分与空肠侧侧吻合。胰头次全切除术，保留十二指肠降部的血供和胰周的器官共同点5/9/202432胰腺外科的发展史5/9/202433胰腺外科的发展史慢性胰腺炎治疗DPRHP治疗的慢性胰腺炎5年随访疼痛缓解率在85%-95%，手术死亡率低于1.