临床哮喘急性发作概念、识别及对于中、重度急性发作患者院内治疗时应用建议

临床哮喘急性发作概念、识别及对于中、重度急性发作患者院内治疗时应用建议哮喘急性发作的概念与识别哮喘急性发作是指患者喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外缓解药物进行治疗的情况。其多发生于既往己确诊的哮喘患者，但偶尔也可能是哮喘的首发表现。哮喘急性发作的常见诱因：①接触变应原（如，草花粉、粉尘、真菌孢子、致敏食物）、各种理化刺激物（如，室外空气污染，季节变化）、病毒性上呼吸道感染，以及治疗依从性差或哮喘控制不佳等；②部分患者也可在无明显诱因，和/或症状控制良好的情况下突发严重急性发作；③重度哮喘急性发作有时可突发流行，这多与春季雷暴导致空气中草花粉、真菌孢子等过敏原增多有关。高危急性发作患者，相关危险因素的识别哮喘急性发作的严重程度和发展速度各不相同，其转归也有很大差异。有的发作进展缓慢，且经过简单的缓解治疗即可缓解，也有患者可在数分钟内即危及生命。因此，及时识别具有哮喘相关死亡高危因素的患者（如下），并给予积极有效的处理非常重要。

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与哮喘相关死亡有关的高危因素：①有需要气管插管和机械通气救治的濒死性哮喘病史；②过去1年中曾因哮喘住院或急诊；③正在使用或最近刚停用口服激素（OCS）；④目前尚未使用吸入激素（ICS）；⑤过度使用短效β2受体激动剂（SABA，主要为沙丁胺醇和特布他林），尤其是每月吸入沙丁胺醇（或等效药物）超过1罐者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；⑦对哮喘治疗依从性差，尤其是对含有ICS的药物和/或书面哮喘行动计划（或缺少该计划）依从性差；⑧有食物过敏史；⑨包括肺炎、糖尿病和心律失常在内的多种合并症也与患者哮喘急性发作住院后死亡风险的增加独立相关。哮喘急性发作的诊断与鉴别：

哮喘症状在短时间内出现或迅速加重是患者最直观的表现，典型者诊断不难。但少数患者（尤其是男性或有过致命性急性发作者）对气流限制的感知较差，可在没有呼吸困难的情况下出现肺功能显著下降。此类急性发作常需通过定期呼气峰流速（PEF）监测来发现和诊断。

在评估急性发作严重程度时，PEF或第一秒用力呼气容积（FEV1）测量通常比症状更可靠，而症状发作频率对急性发作开始的评估可能较PEF更敏感。3对某些不典型严重急性发作，需注意和急性左心衰竭、自发性气胸、高通气综合征、肺血栓栓塞症等相鉴别；对以咳嗽为主的非典型急性发作需排除百日咳的可能性。此外，应特别注意以闭锁肺（静默肺）为主要表现患者的识别与及时处理。哮喘急性发作，支气管扩张剂和激素支气管扩张剂和激素是治疗哮喘急性发作最重要的两类药物，其药物选择、使用时机、给药方法和注意事项等，主要取决于患者急性发作的严重程度、合并症状况等。目前推荐按以下方法分类处置：指导门诊患者进行居家使用主要适用于轻度和部分中度急性发作患者。前提是这些患者能够：a.

拥有相应的健康素养和书面哮喘行动计划，能对行动计划和医生的指导有很好的理解和执行力。b.

知道如何识别急性发作是否被控制、以及何时需要尽快获得医疗支持。但对于曾有严重急性发作史的患者，不推荐这一方法

。药物选择与调整方面的指导建议：可视情况指导患者增加日常缓解剂和/或维持剂用量，或进一步添加OCS（表1）。❖

注意事项：a.对拟行门诊治疗的患者，应仔细评估并检查其吸入器装置和吸入技术，确保患者可以准确理解并使用既定的治疗方案。b.SABA是缓解哮喘症状最有效的药物，当用其作为缓解剂时，应至少同时增加患者的ICS类维持药物剂量至原基础用量的两倍。c.布地奈德福莫特罗联合制剂作为缓解剂，可同时增加布地奈德和福莫特罗的吸入剂量，不仅方便，而且与SABA同样有效，已成为GINA2023推荐用于门诊患者的首选缓解剂。d.与SABA治疗一样，可以建议至少将每2～3h就需使用一次ICS/福莫特罗或ICS/沙丁胺醇视为严重急性发作，需要及时复诊，并将该建议写入书面哮喘行动计划中。e.应告知患者在急性发作经上述处理1～2d仍反应不佳时（如，哮喘症状使日常活动受限，或PEF下降>20%达2d以上），要及时寻求医生帮助。对于中、重度急性发作患者院内治疗时的应用建议对于轻中度急性发作经门诊或居家处理未见好转，或症状较重的中重度急性发作患者，应收入院治疗，并参照图1、图2中的流程进行处理。其支气管扩张剂和激素的使用方法可参阅相关流程图中红框标出的部分。关于支气管扩张剂治疗的注意事项SABA的用法、用量：反复使用吸入性SABA是治疗急性发作最有效的方法，在第1h可每20分钟吸入4～10喷，随后根据治疗反应，对已转为轻度急性发作者可每3～4h吸入2～4喷；对仍属于中重度度急性发作者可每1～2h重复吸入6～10喷；对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF占预计值%>60%～80%，且疗效维持3～4h者，通常不需使用其他药物。

异丙托溴铵：SABA与短效抗胆碱药异丙托溴铵联合吸入治疗，可进一步改善中重度哮喘急性发作患者的住院次数、PEF和FEV1等指标。后者的常用吸入剂量为气雾剂2喷或雾化液500μg，每日3～4次。但其在严重急性发作治疗时的具体剂量和应用频次，仍缺乏明确推荐。

布地奈德/福莫特罗：有急诊研究显示，该药吸入治疗对急性哮喘的疗效和安全性与沙丁胺醇相似

[4-5]。但其对严重急性发作的效果仍有待更多研究。

其它用药途径：目前的证据不支持在严重哮喘急性发作患者中，常规经静脉使用β2受体激动剂。

2.关于激素治疗的注意事项

用药时机：全身性激素治疗可加快哮喘急性发作缓解并预防其复发。推荐对所有中重度急性发作患者及时应用。尤其是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不持久；在应用OCS期间出现急性加重；既往有需要OCS治疗的急性加重史等哮喘相关死亡高危因素的重症患者，应尽可能在其发病1h内给药。

用药途径：首选口服给药。因为其和静脉注射同样有效，但使用更快捷、更经济、侵入性也更小。静脉给药主要用于因呼吸困难、呕吐、需要无创通气或插管治疗等原因而无法口服的严重急性发作。

推荐剂量：OCS的成人常用量为泼尼松或等效药物0.5～1mg/kg，最大量50mg/d，早晨单次口服；或氢化可的松200mg分次口服。静脉用药的剂量为：甲泼尼龙80～160mg/d，或氢化可的松400～1000mg/d分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制较强，一般不推荐。

疗程：成人5～7d与10～14d疗程同样有效。推荐症状减轻后迅速减量或完全停药。基于出院后接受维持量ICS的研究表明，在服用OCS时逐渐减量没有获益。

ICS：对全身性激素有禁忌症（如胃十二指肠溃疡、糖尿病等）的患者，可给予激素雾化溶液吸入治疗；对因哮喘急性发作入