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ARB+HCTZ病例演讲比赛某某人民医院心内科11知Case

Report目录页DIRECTORYPAGE病史资料MEDICALHISTORY辅助资料SECONDARYDATA关于治疗ABOUTTHETREATMENT药物的选择DRUGSELECTIONPart01病史资料MEDICALHISTORY男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院患者茅××病史资料MEDICALHISTORY个人史/婚育史/家族史均无殊。病历史否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。既往史病史资料MEDICALHISTORY3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1gqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀片20mgqd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。病史资料MEDICALHISTORY体检：BP:170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。01020304Part02辅助资料SECONDARYDATA辅助资料SECONDARYDATA甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l，肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L，eGFR：36.9ml/min血生化比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌钙蛋白：阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。尿常规辅助资料SECONDARYDATA泌尿系B超左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。肾动脉超声双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。心电图窦性心律，左心室肥大。心脏彩超左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。30%40%80%90%冠脉支架植入术后心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病肾动脉支架植入术后慢性肾功能不全（CKD-3期）肾性高血压慢性缺血性肾病诊断DIAGNOSEPart03关于治疗ABOUTTHETREATMENT病情特点PATIENTSCONDITION血肌酐、BUN升高排毒：大黄碳酸氢钠片3#tid冠心病，心功能不全抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1gqd，氯吡格雷片75mgqd；调脂稳定斑块：阿托伐他汀片20mgqn；扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd；强心：地高辛片0.125mgqd血压高加用降压药物Part04药物的选择DRUGSELECTION药物的选择DRUGSELECTIONJNC72007ESC/ESH高血压指南严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南对策JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.CKD患者高血压治疗策略010203CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR↓患者应加强监测并进行评估CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见AII在器官损害中的作用肾衰高血压心衰、心梗（MI）动脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化卒中AIIAT1死亡ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用0201030405包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果HOPEN=9,297ALLHATN=33,357VALUEN=15,245ASCOTN=19,342年龄(years)66676763冠心病(%)80254517糖尿病(%)39363322收缩压的差异动态血压10mmHg办公室血压3mmHg3–5mmHg2-4mmHg2.9mmHgBP优势RAS抑制剂组非RAS抑制剂组非RAS抑制剂组RAS抑制剂组CV死亡减少22%无显著性差异无显著性差异24%当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少；

反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少ASCOT:血压优势在RAS抑制剂组RAS抑制剂组显著减少心血管事件N=19,257.

*1°endpoint:nonfatalMIandfatalCHD.

CHD,coronaryheartdisease;MI,myocardialinfarction;nonsignificant.

PresentedMarch8,2005attheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession,Orlando,Florida.1°*

endpoint‒10

NS‒40‒30‒20‒100Change(%)All-cause

mortality‒15

P<0.005‒26

P=0.0017CV

mortality‒16

P<0.0001AllCV

events+

revasc‒23

P=0.0007Fatal+

nonfatal

strokeNewcasesofdiabetes

mellitus‒32

P<0.00012009年ESH指南心血管风险评估是制定降压策略的基础联合用药：利尿剂+ACEI/ARB/CCB，ACEI/ARB+CCB联合用药的基本原理–机制上都有协同+RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理RAAS阻滞剂利尿剂血管内容量减少和排Na+激活RAAS反射RAAS阻滞剂发挥作用压力性和容量性机制容量性机制

ARB+HCTZ降压机制更全面降压药物β受体阻滞剂利尿剂α受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂交感神经系统血管壁大血管血容量水钠储留心脏心肌收缩力，心律心输出量血管阻力外周血管×血压相关作用因子血压＝RAAS系统

ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗PetrellaRJ,etal.PresentedattheISPOR12thAnnualEuropeanCongress,2009,posterPCV17.53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗入院后降压方案氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mgqd起始口服，根据血压等调整剂量氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mgqd起始口服，根据血压等调整剂量疗效观察

时间项目Baseline2w4w8w12w血压mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量mg/d680---320血钾mmol/L5.54.64.84.64.7结语多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性。对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与利尿剂联合用药。固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。某某人民医院心内科11知首都医科大学附属北京X阳医院胸外科2038FOREIGNSTYLETEMPLATES工作报告年度总结医疗专业病例汇报简约时尚病例汇报模板主要目录FAST&TRUSTINTERVIEW壹叁贰Distinctivelyproductivatedynamictotallinkagevis-a-viscompetitiveplatforms.Professionallyunderwhelmintegratedinternalor"organic"Distinctivelyproductivatedynamictotallinkagevis-a-viscompetitiveplatforms.Professionallyunderwhelmintegratedinternalor"organic"Distinctivelyproductivatedynamictotallinkagevis-a-viscompetitiveplatforms.Professionallyunderwhelmintegratedinternalor"organic"肆六伍Distinctivelyproductivatedynamictotallinkagevis-a-viscompetitiveplatforms.Professionallyunderwhelmintegratedinternalor"organic"Distinctivelyproductivatedynamictotallinkagevis-a-viscompetitiveplatforms.Professionallyunderwhelmintegratedinternalor"organic"Distinctivelyproductivatedynamictotallinkagevis-a-viscompetitiveplatforms.Professionallyunderwhelmintegratedinternalor"organic"MAINCONTENT首都医科大学附属北京X阳医院患者：男年龄：64岁身高：156cm体重：58kg

首都医科大学附属北京X阳医院进行性吞咽困难1月。b.近半月来症状进行性加重，现仅能进流质饮食。c.体重下降5Kg。d.无胸痛，无腹痛，无咳嗽，无呕血黑便，无声音嘶哑。病人资料-病人病史FAST&TRUSTPatientinformation-PatienthistoryPatientinformation-PatienthistoryPast,personalhistory首都医科大学附属北京X阳医院体重下降5Kg。AND近半月来症状进行性加重，现仅能进流质饮食。AND无胸痛，无腹痛，无咳嗽，无呕血黑便，无声音嘶哑。END进行性吞咽困难1月START既往、个人史FAST&TRUSTPast,personalhistoryPhysicalexamination首都医科大学附属北京X阳医院淋巴系统BD胸廓对称，双肺呼吸音清，未及啰音C全身浅表淋巴结未及肿大A基本情况属于稳定基本轻度脱水，营养不良外貌状态胸腔体格检查FAST&TRUSTPhysicalexaminationLaboratorytests–bloodroutine首都医科大学附属北京X阳医院

血常规：白细胞6.41×109/L

血红蛋白141g/L血常规FAST&TRUSTRoutinebloodtest

血常规：白细胞6.41×109/L

血红蛋白141g/LLaboratorytests-biochemistry首都医科大学附属北京X阳医院白蛋白前白蛋白球蛋白血脂前白蛋白0.19g/L球蛋白20-35g/L白蛋白39.0g/L总胆固醇:2.8～5.17mmol/L、甘油三酯:0.56～1.7mmol/L、胆固醇脂:2.8～5.17mmol/L化验检查-生化FAST&TRUSTLaboratorytests-biochemistryLaboratorytests-HepatitisBimmunology首都医科大学附属北京X阳医院乙肝免疫学：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性，抗原均阴性化验检查-生化FAST&TRUSTLaboratorytests-biochemistryLaboratorytests-coagulationfunction-tumor-relatedmarkers首都医科大学附属北京X阳医院凝血机能凝血机能基本正常肿瘤相关标志物肿瘤相关标志物正常自定义添加区域自定义添加区域自定义添加区域化验检查-凝血机能-肿瘤相关标志FAST&TRUSTLaboratorytests-coagulationfunction-tumor-relatedmarkersX-光检查-胸片Herendlesspatiencemadeherthebestnurseinthehospital.首都医科大学附属北京X阳医院X-rayexamination;首都医科大学附属北京X阳医院正常分数：65%结论：具体结论具体分析注：胸部X线检查：主要用于肺炎行实变、纤维化、钙化、肿块、肺不张、肺间质病变、肺气肿、空洞、支气管炎症及扩张、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连、纵膈肿瘤、心脏、血管性态、乳房肿块诊断。X-光检查-胸片FAST&TRUSTX-rayexamination;X-rayexamination;首都医科大学附属北京X阳医院正常分数：65%结论：具体结论具体分析注：胸部X线检查：主要用于肺炎行实变、纤维化、钙化、肿块、肺不张、肺间质病变、肺气肿、空洞、支气管炎症及扩张、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连、纵膈肿瘤、心脏、血管性态、乳房肿块诊断。X-光检查-胸片FAST&TRUSTX-rayexamination;Microscopicexamination首都医科大学附属北京X阳医院正常分数：XX%结论：具体结论具体分析注：在为患者检查的时候，传统的方式经常会为病人造成痛苦，而耳鼻喉内窥镜检查时病人可以坐位，也可以半卧位，医生将耳鼻喉内窥镜伸入病人口腔、耳腔、鼻腔内。镜下检查FAST&TRUSTMicroscopicexaminationEndoscopy首都医科大学附属北京X阳医院正常分数：XX%结论：具体结论具体分析注：随着现代医学技术的发展，内镜作为医生眼、手的延伸，已经达到了“无孔不入”的境界。通过内镜检查，能对下述疾病进行诊断：肝、胆、胰腺管道系统的良、恶性病变；腹腔脏器的良、恶性病变。内镜检查FAST&TRUSTEndoscopy肺功能Pulmonaryfunction首都医科大学附属北京X阳医院FEV13.04L占预计值129.6%Loremipsumdolorsitat,consecteturadipiscingelit.Aliquamtinciduntan..MVV占预计值97.0%Lremipsumdolorsitat,consecteturadipiscingelit.Aliquamtinciduntan..TLCO占预计值50.5%Loremipsumdolorsitat,consecteturadipiscingelit.Aliquamtinciduntan..结论：CONCLUTION通气功能正常，弥散量中度降低。FEV13.04L占预计值129.6%Loremipsumdolorsitat,consecteturadipiscingelit.Aliquamtinciduntan..MVV占预计值97.0%Lremipsumdolorsitat,consecteturadipiscingelit.Aliquamtinciduntan..肺功能FAST&TRUSTPulmonaryfunction心脏彩超Echocardiography首都医科大学附属北京X阳医院左室射血分数：65%结论：心内结构未见明显异常注：心脏彩超是唯一能动态显示心腔内结构、心脏的搏动和血液流动的仪器，对人体没有任何损伤。心脏探头就像摄像机的镜头，随着探头的转动，心脏的各个结构清晰地显示在屏幕上。心脏彩超FAST&TRUSTEchocardiography其它Others首都医科大学附属北京X阳医院head下肢静脉超声未见血栓形成Electrocardiogram心电图：大致正常Underthevein全身骨扫描、头部CT未见肿瘤转移Physicaltestindicatorsarenormalornot？writeyourrelevanttexthereSedutperspiciatisundeomnisistenatuserrorsitvoluptatemaccusantiumnyangpentingbarakapuehsitvoluptatem