准备中的护理查房课件

急诊外科12月护理查房姓名床号：性别：男年龄：诊断：多发伤脾破裂、肝破裂右尺桡骨远端骨折右尺神经、正中神经损伤不完全肠梗阻入院时间：2014年11月6日准备中的护理查房学习多发伤患者的护理的意义战争年代多发伤的发生率为4.8%~18%，有时甚至高达70%。和平时期由车祸、爆炸、高处坠落、塌方、自然灾害等原因所致多发伤的发病率仍然令人担忧。我国是交通意外高发国，交通事故的致死率为27.3%，居世界首位。而美国交通事故的致死率仅为1.3%；日本只有0.9%。急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要。准备中的护理查房2014年3月25日包茂高速车祸15死56伤准备中的护理查房云南鲁甸地震截至8月7日，地震共造成615人死亡；目前仍有114人失踪；另有3143人受伤准备中的护理查房

2012年8月1日呼市巴彦塔拉饭店辅楼坍塌事件死亡3人

20余人受伤

准备中的护理查房概念

多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。多发伤多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。准备中的护理查房临床特点1.伤情变化快、死亡率高多发伤的三个死亡高峰：第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰：出现在伤后68h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。准备中的护理查房临床特点2.伤情严重、休克发生率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。严重多发伤损伤范围广，失血量大，故休克发生率高，休克总发生率约为50％，胸腔联合伤为67％。休克发生的主要原因为失血性休克，也不排除胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致的心源性休克。3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能诉说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。若分诊医师和护士缺乏经验，极易发生漏诊。准备中的护理查房临床特点4.伤情复杂、处理矛盾多多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。6.严重的低氧血症严重多发性创伤早期低氧血症发生率可高达90％，尤其是颅脑创伤、胸部创伤伴有休克及昏迷者，氧分压可低至30—40mmHg的严重水平。所以对早期严重多发性创伤患者，应注意连续监测血气分析变化情况，以动态观察血液氧合状况。准备中的护理查房紧急救护原则必须抢在“白金10分钟、黄金30分钟”的时段内，使伤者迅速脱离危险环境，得到紧急救治和快速转运。应坚持“先抢救生命后保护功能，先处理后诊断，先重后轻、先急后缓”原则，积极采取抢救措施，以提高存活率、降低死亡率。

1、通气阻碍

2、循环阻碍

3、出血不止

准备中的护理查房紧急救护原则1.通气阻碍通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，可引起伤者出现窒息、青紫和呼吸困难。在现场急救中要首先查清有无呼吸道堵塞。清除堵在口腔、咽喉部的异物或分泌物，必要时行气管插管或气管切开，为进一步的救治奠定基础。如果不能及时解除堵塞，任何抢救都无济于事。准备中的护理查房紧急救护原则2.循环阻碍（1）低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。（2）心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。（3）张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，迅速致死。（4）开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。（5）连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。（6）心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。准备中的护理查房紧急救护原则3.出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，也是致死原因，必须采取措施紧急止血，并实施加压包扎或绷带包扎，以防止引起出血性休克。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：（1）检查伤口，外出血是否停止。（2）是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。（3）是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。（4）是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。（5）四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。准备中的护理查房胸腔闭式引流1.目的：引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。2.适应症：外伤或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。3.置管位置：（1）积气：由于积气多向上聚集，宜在前胸膜腔上部引流，因此常选锁骨中线第二肋间置管引流（2）低位积液：一般于腋中线和腋后线之间第6~8肋间插管引流。（3）脓胸：常选用脓液积聚的最低位置置管。4.引流装置：传统的有单瓶、双瓶和三瓶三种。我科使用的是一次性单瓶胸膜腔引流瓶。准备中的护理查房胸腔闭式引流的护理1.保持管道密闭：（1）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落（2）保持水封评长玻璃管3~4cm并直立。（3）搬运患者或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。2.严格无菌技术操作，防止逆行感染：（1）保持引流装置无菌。（2）保持胸壁引流口处辅料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。（3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。（4）每日更换引流瓶，更换时严格执行无菌技术。3.保持引流通畅：（1）体位：嘱患者多取半卧位，或经常更换体位，依靠重力引流。（2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞，扭曲和受压。（3）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内积液排除促进肺扩张。4.观察和记录：（1）严密观察玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。（2）观察并记录引流液的色质量。5.拔管：（1）拔管指征：置管引流48~72小时后，引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液少于50ml、脓液小于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸苦难或气促时，即可终止引流考虑拔管。（2）拔管后观察：拔管后24小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医生。准备中的护理查房腹部创伤1.非手术治疗：适用于：暂时不能确定有无腹腔内脏器损伤；血流动力学稳定、收缩压在90mmHg以上、心率低于100次/分；无腹膜炎体征；未发现其他脏器的合并伤；以证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者。（1）防治休克：输液、输血、扩充血容量，维持有效循环；对出血者应用止血药。（2）抗感染：联合应用广谱抗菌药物，预防或治疗可能存在的腹腔内感染。（3）禁食和胃肠减压：对未明确诊断前或疑有空腔脏器破裂或明显腹胀者予以禁食或胃肠减压。静脉补充能量和其他营养素。（4）镇静：对腹痛剧烈的病人，酌情应用镇痛剂治疗。（5）做好手术前准备：对腹部损伤较严重的患者，在非手术治疗同时做好手术前准备。2.手术治疗：适用于：（1）以确诊为腹腔内空腔脏器破裂。（2）有明显腹膜刺激征或或腹膜刺激着进行性加重及范围扩大。（3）出现烦躁、脉率加快、血压不稳定或休克表现。（4）膈下有游离气体或腹腔穿刺抽得不凝固血液、胆汁或胃肠内容物。（5）在非手术治疗期间病情加重。准备中的护理查房腹部创伤患者的护理1.维持体液平衡（1）扩充血容量：快速建立2~3条有效的静脉通路；遵医嘱输入大量液体或血液制品；做交叉配血实验；尽快输血或输入清蛋白。（2）记录出入量：准确记录24小时出入量。（3）定时监测中心静脉炎，并结合血压的变化，调整输液的速度和量。（4）观察脱水症状有无改善：观察并记录病人神志、皮肤黏膜的弹性及颜色；尿量等。（5）消除病因：及时做好急症手术前准备。（6）采取合适体位：中凹卧位。2.有效缓解疼痛（1）体位：绝对卧床休息，禁止随意搬动伤员，协助患者取舒适卧位。（2）禁食和禁灌肠，胃肠减压。（3）镇静止痛（4）观察患者腹痛的性质、部位、程度、时间、规律、伴随症状及诱发因素，疼痛与生命体征变化的关系。3.减轻恐惧心理（1）耐心解释病情（2）介绍治疗过程（3）理解同情病人（4）现身说法4.并发症的预防和护理：准备中的护理查房

病例介绍

现病史：患者于7天前车祸外伤，当时即感右前臂疼痛，不敢活动，腹部疼痛，送至我院急诊科，行头颅、胸腹CT示：肝破裂、脾破裂；X线片示：右尺桡骨远端骨折。行急诊脾切除术。请骨科会诊后，给予手法复位，石膏托制动，效果欠佳，转入骨科接受进一步治疗。自述发病以来，偶有头晕，无恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难，有发热，无寒战。11月4日患者出现腹痛、腹胀、呕吐等疑似肠梗阻症状，急查腹部平片请普外科会诊后诊断为不完全肠梗阻。与我科医生沟通后转入我科继续治疗。查体：体温：37.6℃脉搏：104次/分呼吸：19次/分血压：84/52mmHg患者生命体征相对平稳，创面已全部闭合，骨折行石膏托制动。右前臂肿胀畸形，局部皮肤无破溃，左下腹部留置引流管通畅；右前臂压痛（+），腹平、软，腹部压痛（+），反跳痛（+），未触及肠蠕动，伤口无红肿，愈合好。肺部闻及湿罗音。准备中的护理查房辅助检查腹部CT示：胸腔积液，腹腔内见气液平面，不完全肠梗阻报告日期：2014年11月8日准备中的护理查房辅助检查

胸部CT示：胸腔积液，腹腔内见气液平面，不完全肠梗阻。报告日期：2014年11月8号准备中的护理查房护理评估一般情况：患者为男性，15，汉族，未婚，不吸烟，不饮酒，睡眠好，小便正常，便秘现病史：患者于7天前车祸外伤，当时即感右前臂疼痛，不敢活动，腹部疼痛，送至我院急诊科，行头颅、胸腹CT示：肝破裂、脾破裂；X线片示：右尺桡骨远端骨折。行急诊脾切除术。请骨科会诊后，给予手法复位，石膏托制动，效果欠佳，转入骨科接受进一步治疗。自述发病以来，偶有头晕，无恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难，有发热，无寒战。11月4日患者出现腹痛、腹胀、呕吐等疑似肠梗阻症状，急查腹部平片请普外科会诊后诊断为不完全肠梗阻。与我科医生沟通后转入我科继续治疗。既往史：无。过敏史：无。查体：患者生命体征相对平稳，创面已全部闭合，骨折行石膏托制动。右前臂肿胀畸形，局部皮肤无破溃，左下腹部留置引流管通畅；右前臂压痛（+），腹平、软，腹部压痛（+），反跳痛（+），未触及肠蠕动，伤口无红肿，愈合好。肺部闻及湿罗音。心理状况：患者表示担心疾病预后，经济负担重。体温：37.6℃脉搏：104次/分呼吸：19次/分血压：84/52mmHg准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：疼痛与创伤有关（2014.11.6）预期目标：患者疼痛缓解。护理措施：1.指导患者取屈膝平卧位以减轻疼痛。2.遵医嘱给予镇痛镇静剂。3.积极治疗原发病。4.嘱患者禁食水，以免加重疼痛症状。5.为患者行胃肠减压，减轻腹腔压力，缓解疼痛。6.教会患者转移注意力，如听音乐，看电影等。效果评价：患者自述疼痛缓解。（2014.11.7）

1准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：气体交换受损与疼痛、胸腔积液有关。（2014.11.6）预期目标：患者呼吸平稳，无自觉呼吸困难。护理措施：1.协助患者取半卧位，以利呼吸。2.遵医嘱予患者低流量吸氧、雾化吸入。3.清理呼吸道分泌物，教会患者有效排痰的方法，鼓励患者咳嗽。协助患者拍背，咳痰4.协助患者更换宽松衣物，减轻因衣物过紧引起的胸闷感，并利于呼吸。5.请胸外科会诊，必要时行胸腔闭式引流。6.遵医嘱使用抗炎、化痰药物，治疗原发病。7.监测患者血氧饱和度，如患者血氧饱和度低于90%通知医生给予处理。8.遵医嘱为患者做血气分析。护理评价：患者呼吸困难得以改善，无自觉呼吸不适，血氧饱和度与血气分析结果在正常范围内（2014.11.12）

2准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：皮肤完整性受损与卧床、局部皮肤水肿有关（2014.11.14）预期目标：患者皮肤完整未发生压疮。护理措施：1.定时协助患者翻身，按摩受压处皮肤。2.温水擦洗保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被。3.协助患者翻身，促进肠道功能的恢复，防止压疮的发生。4.说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。5.大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。6.定期观察石膏固定的右臂，如发现患者手臂麻木，变红紫，发热等情况应适当放松石膏，以免发生血运障碍或压疮。效果评价：未发生压疮。（2014.11.14）

3准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：焦虑与担心疾病预后有关（2014.11.6）预期目标：患者焦虑程度减轻或缓解，情绪稳定。护理措施：1.热情接待病人，介绍床位医生，责任护士，病区环境及医院的各项规章制度，介绍同病室的病友相识，同种疾病治愈的患者与其交流。2.做好心理护理，给患者进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系。3.耐心解释病情：关心安慰患者，加强与患者间的交流与沟通，及时向患者解释病情变化和可能出现的症状和体征，使患者能正确认识疾病的发展过程。4.介绍治疗过程：介绍辅助检查的目的，使患者各项检查的相关指导，使患者能够配合治疗。5.理解同情患者：在病人面前不谈论病情的严重性，鼓励患者说出自己心中的感受，并耐心倾听，，对患者的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时予以帮助。效果评价：患者焦虑得以缓解。（2014.11.14）4准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：营养失调：低于机体需要量与禁食水、炎症和创伤引起的机体高消耗有关（2014.11.6）预期目标：患者不发生营养失调。护理措施：1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳等。

2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化。效果评价：患者未发生营养失调。（2014.11.10）

5准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：知识缺乏与患者没有了解相关知识的渠道有关（2014.11.6）预期目标：患者了解相关知识及各种管路的重要性。护理措施：1.讲解安置各引流管、胃管的意义。2.讲解禁食、禁饮的时间及目的。3.教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动，注意休息，避免受凉。4.为患者介绍本科室同类疾病治愈的患者，有助于患者之间探讨病情，并增强患者战胜疾病的信心。5.对患者进行健康宣教，讲解相关知识。效果评价：患者了解自身疾病，愿意接受、配合治疗，并有战胜疾病的信心。（2014.11.14）6准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：舒适状态的改变与手术后留置引流管及切口疼痛有关。（2014.11.6）预期目标：患者能够适应各种管路，并不感到不适。护理措施：1.介绍相关管路的作用，及意义。2.介绍携带管路的方法。3.介绍减轻患者疼痛的体位。4.为患者提供舒适的环境。5.必要时遵医嘱使用止痛药。6.协助患者取舒适的体位，定期开窗通风，保持室内空气新鲜，环境安静。7.保持床单位清洁干燥，舒适，进行护理操作时动作应轻柔。8.遵医嘱予止痛治疗并教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动的方法以减轻疼痛。效果评价：患者自述能适应各种管路，并未感到不适。（2014.11.13）

7准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理安全隐患（跌倒、坠床、管道、管路滑脱）与患者环境改变、携带管路和疾病本身有关（2014.11.6）预期目标：患者不发生护理安全隐患问题护理措施：1.加床挡，做好评估，防止坠床。2.告知患者，下地时需有人搀扶，切忌快速坐起或站立。3.做好宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知。4.根据情况加以保护，必要是专人陪伴。5.地面干燥，地滑时要有警示牌，挂跌倒警示牌。6.床头卡有标记。7.填跌倒风险评估表。8.穿合适的鞋，上厕所需他人陪伴，不可锁门。9.告知患者翻身时注意腹管和胃管的放置，以防滑脱。打喷嚏时用手托住胃管以免胃管脱出。移动时妥善固定各种管路。效果评价：未发生跌倒、坠床、管路滑脱等不良事件。（2014.11.14）

8准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：潜在并发症：静脉栓塞（2014.11.6）预期目标：患者不发生静脉栓塞护理措施：1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期静脉栓塞征象，如局部皮温升高，疼痛，呼吸困难、心绞痛等发现问题及时通知医生处理。3.定时更换被服禁食期间，向患者及家属解释禁食的目的及意义，保持口腔清洁，每日给予口腔护理两次。4.使用气压泵，防止下肢静脉血栓。效果评价：患者未发生口腔感染和静脉栓塞。（2014.11.14）

9准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：潜在并发症感染：与手术创伤，留置各种管道有关（2014.11.6）预期目标：患者不发生伤口及各种管路感染。护理措施：1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。6.指导患者做有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰7.遵医嘱给予抗炎补液治疗，防止切口、腹腔感染，防止体液不足及离子紊乱保持以引流通畅

护理评价：患者未发生相关感染。（2014.11.10）10准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：潜在并发症感染：与手术创伤，留置各种管道有关（2014.11.6）预期目标：患者不发生相关并发症护理措施：胃肠减压的护理1.告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压。指导患者胃肠减压管需护士在接到医嘱后由护士拔出。切不可擅自拔管。2.严密观察胃液颜色、量及性状并准确记录，术后24-48小时引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。3.保持引流通畅，每天冲洗1次，发现引流不畅时应挤压引流管或用少量生理盐水冲洗并回抽，检查胃管有无堵塞，随时查看引流器有无漏气，减压是否有效等4.引流装置每日应更换一次5.每日做2次口腔护理，观察口腔情况，如有口腔疾病的发生及时通知医生。护理评价：患者未发生相关感染。（2014.11.10）

10准备中的护理查房护理问题、措施、评价护理问题：潜在并发症感染：与手术创伤，留置各种管道有关（2014.11.6）预期目标：患者不发生相关并发症护理措施：腹腔引流管的护理1.告知病人及家属留置腹腔引流管对疾病恢复的重要作用，切忌自行拔除。2.观察引流液的颜色、性状及量。3.保持引流通畅，定时挤压引流管。4.每日定时更换引流袋，定时换药。5.引流袋不能高于出口。护理评价