呼吸重症病人护理与新进展

呼吸重症病人护理与新进展重症医学科呼吸内科重症病人发病突然、病情进展迅速、死亡率高病程较长、病情反复发作精神高度紧张、意志消沉、烦躁、产生恐惧心理等及时、正确识别和救治，正确的护理不仅能降低病人的死亡率，还能够提高和改善病人的生活质量概述概述AECOPD危重症哮喘肺栓塞重症肺炎大咯血自发性气胸呼吸衰竭呼吸内科危重症概述呼吸支持呼吸介入（气管镜肺血管介入等）肺康复原发疾病治疗：抗感染、抗病毒、抗真菌、激素及对症支持治疗等其它治疗：溶栓、外科手术、心理治疗等

护理评估

呼吸道护理

营养护理主要内容一、护理评估howWhatWhyWhoWhen护理评估系统评估What----什么是护理评估？Why----为什么要强调护士对危重患者进行护理评估？是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强其往后的护理决策及行动，预防并发症一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量Who执行者——护士护士要有护理专业知识和经验的准备要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅助检查等要掌握科学的评估方法：危重症评分系统When——什么时候进行护理评估？

紧急时刻：正确、快速、有效评估1

交接班时：全面评估2工作时：有重点、动态评估3时时评估How——怎么进行评估？阅读病历沟通观察危重病人的护理评估生理检查评分系统视、触、叩、听潜在危重评分系统：改良早期预警评分（MEWS）动态监测患者病情变化，早预警发现潜在危重患者，简单易行，床旁快速对患者进行HR、SBP、RR、T、意识机械血氧饱和度等生理指标监测，将患者客观地分为轻重、危3个等级，即轻病：评分0-4分；重病评分5-8分；危重病：评分≥9分

评分3210123体温（℃）

≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6

呼吸（次/分）

≤8

9-1415-2021-29≥30脉搏（次/分）

≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199

≥200

清醒程度

完全清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应排尿（ml/小时）无<30

血氧饱和度指数吸氧<90备注：每项参数的范围均为0-3分，总分15-18分，分数越高，病情越危重，预后越差，本表适用于普通病区病危病人。每班至少评估2次，有病情变化随时评估记录。MEWS≥4分，报告上级护士、护士长或主管医生，并记录MEWS预警评分表预警干预（MEWS）分值病人情况护理处理措施<4分病情稳定按护理级别巡视观察4分病情可能恶化报告、交接班、白板标识、建议提升护理级别，增加巡视观察次数5-7分病情重潜在危险大建立静脉通路、高年资护士负责、制订护理计划、入住ICU≥8分病情危重至少2条静脉通路、24小时专人守护（特级监护管理）、急诊科或路上就地救治分数处理流程时间4-5分值班医生评估病人情况，按病情需要做相应处理30分钟内≥6分1.由科内有经验的医生作初步评估（二线）并做相应处理15分钟内2.必要时，请其他临床部门（包括ICU）会诊MEWS预警评分与护理干预MEWS预警评分与医疗干预检查方式重点评估——应用于患者处于危急状况（ABCD）从头到脚趾式——应用于危重病区（如ICU、CCU、A&E）一种快速及重点式的评估系统式——传统按身体每个系统逐一检查特殊情况式心跳骤停——基本评估（ABCD）→进一步评估（ABCD）如何进一步了解患者？评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理生理检查方式——由头到脚头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部√检查清晰程度叫唤名字神志清醒，遵指令运动检查鼻胃管、NETT置管深度固定及位置确认吸痰气囊充盈度鼻腔粘膜若有鼻饲，检查有无胃潴留问题：痰多，暗红色血丝痰，ⅲ度粘稠思考：体液负平衡？湿化不足？检查眼耳口鼻的清洁检查头后枕部皮肤检查固定装置：胶布、绑绳一侧耳廓有压红溃烂√检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位是否停留深静脉导管：√置管深度，确保固定好√穿刺口情况√敷贴情况√触：检查胸部有否触觉性震动听：肺音、痰鸣音、心音看：胸廓外形、起伏皮肤心电电极贴有无导管？√先听诊再触诊听：肠鸣音触：腹胀、腹痛、包块思考：患者大便6次，黄色糊状考虑腹泻？问题：消化不良？肠道水肿？肠炎？如何处理口服药物医嘱？肠鸣音活跃，15次/分√检查尿道口有无渗液、有无漏尿尿管型号检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否）皮肤情况，阴囊有无水肿肛周皮肤发红：腹泻有关√看皮肤：颜色、状态（有无破损、水肿）感受：温度检测：毛细血管充盈时间√检查皮肤：温度、灌注检查有无伤口、水肿检查双腿是否有DVT检查短留置针检查足下垂活动度）√检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红仪器物品的评估参数设置（报警、频率）6S法管理床单位物品问题：心率报警关闭导线电线凌乱即刻处理的问题绑绳位置更换，保护皮肤报告医生腹泻和肠鸣音情况，确认是否继续给予胃肠营养液及促胃动力药物肛周涂擦保护剂调整仪器报警及测量参数设置冰敷降温呼吸系统：加强气道湿化及雾化，VAP预防消化系统：观察腹泻情况，胃肠道消化情况其他：预防出血、皮肤护理护理持续处理的重点问题第一件事按医嘱给予抽血即复凝血四项等病历医嘱（特殊药物）检验结果？即复血常规:HB73g/L↓凝血四项:PT25.5秒↑，APTT59秒↑四肢皮肤黏膜？泌尿系统：尿液颜色？消化系统：胃管回抽？腹部听诊（肠鸣音亢进）呼吸系统：气道分泌物颜色？神经系统：患者神志？瞳孔？CallDr.脐周注射法安明的部位有出血，左颈深静脉导管穿刺口处渗血护理评估小结护理评估可以发现患者目前存在的问题护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的问题从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技术，正确综合的评估患者，分析原因，找到问题，解决问题

护理评估

呼吸道护理

营养护理主要内容呼吸道护理很多疾病包括肺部疾病的进展会影响气道内壁纤毛功能，从而影响分泌物的生成和粘液流变学，并干扰咳嗽反射；分泌物聚集和滞留的气道为细菌定植和感染提供了机会，并引起炎症反应，为气道、软组织的损伤提供了条件因此，尽快清除气道分泌物对降低肺炎等相关并发症的发生率非常重要;气道分泌物廓清技术（又称气道卫生术）是指通过侵入性或非侵入性的治疗手段充分引流呼吸道分泌物来帮助松动和移除痰液，同时便于控制感染和缓解气促症状；气道廓清技术的宗旨是最大程度的降低气道阻塞、感染和粘液於阻引起的肺部感染及对气道和肺实质的破坏性影响气道分泌物廓清技术器械辅助徒手与吸引技术呼吸器具

肺笛、FLUTER、ACAPELLA体外震动多频震动排痰仪体位引流

胸部扣拍、振动和摇动咳嗽训练

用力呼气技术

经鼻气管内吸引经人工气道吸引

气管镜吸引高频胸壁震荡机械性吸-呼气技术侵入性一、气道廓清技术1、胸部震动排痰振动：20～55HZ，可松弛、击碎、脱落粘性分泌物,有部位针对性；水平力可推动分泌物定向移动。时间：10～20min/次，tid或q4h根据病人耐受性调节震动HZ,可适合多种病人群需要器械辅助气道廓清技术操作时间选择在清晨、临睡前及餐前或餐后1～2h，2-6次/天，避免引起消化液返流。操作前15～20min行雾化吸入治疗，治疗后及时吸痰，避免脱落的痰栓随呼吸气流堵塞下一级支气管。对于体弱及术后病人，开始采用较低频率，建议从20HZ开始，频率不能超过40HZ。叩击头应避开胃肠、心脏，脊柱等部位。建议使用一次性纸制叩击头罩，避免交叉感染。1、胸部震动排痰:注意事项2、高频胸壁震荡排痰震荡排痰马甲背心频率：2-25HZ，强度15，时间:10min/次，tid或q4h一种可充气的背心，用于给外胸壁提供高频和小容量的呼气脉冲。短而快速的呼气脉冲（频率为2-25Hz）会产生一个经呼吸道的负压，以松动、聚集和利于气道分泌物的排出3、机械性吸呼气技术MI-EMIE无创排痰技术原理——机械辅助放大咳嗽效应咳嗽峰流速（PCF）达300-1000LPM/min增加肺容量，充盈肺泡—预防肺不张，改善肺顺应性•扩张气管、支气管—松动分泌物•肺内气流高速排出—排出的容量相当于4倍的Vte•推动分泌物、栓块向大气道移动—辅助深部分泌物排出正压通气扩张肺，负压呼气抽吸移动效果3、机械性吸呼气技术MI-E适应症1、活动性上消化道大出血、气胸、肺大泡2、严重的气道反应性疾病呕吐3、近期肺叶切除、全肺切除呼吸肌肉无力，咳嗽力量削弱，纤毛功能受损患者清除和移动分泌物禁忌症1、呼吸神经肌肉无力，无法得到有效的咳嗽峰流速如肺限制性疾病：脊髓损伤、胸廓受损ALS2、肺部本身疾病（COPD支气管炎肺炎）纤毛功能受损2327.1295万元将面罩紧扣患者口鼻或连接人工气道，使用自动档模式，加用吸气、呼气震荡功能，压力设置从低压力20cmH2O逐步增加至40cmH2O，呼出压力在-40cmH2O，吸－停顿-呼时间分别为2s、2s，3s，治疗5个片段，休息30s，重复4～6个循环，使流速设置以患者舒适为标准尽量增高流速，有痰时边咳边吸引排痰效果更佳。3、机械性吸呼气技术MI-E被动-无创咳痰机4、呼吸器具训练肺笛FLUTERACAPELLA呼气正压（PEP)三球仪ACAPELLAFLUTER肺笛三球仪5、体外膈肌起搏A.

1.3cmB.

3.2cmC.

6.3cmEDP刺激膈神经膈肌规律收缩舒张、移动通气量,促进CO2排出行走距离增加生活质量提高症状改善：呼吸困难、咳痰等体表电极膈肌移动（M超下）ICU：预防/治疗撤机困难；成功开展15例呼吸科：COPD、哮喘、间质性肺疾病、慢性呼衰肺心病、肺动脉高压、尘肺6、呼吸训练ACBT（主动呼吸循环技术）BC(使用交替节律或放松的呼吸控制TEE（胸部扩张松动分泌物）FET（用力呼气技术促进分泌物排除）腹式呼吸有效咳嗽坐位，上身前倾，缓慢深吸气至需要的肺容量屏气3s，屈曲两肘向肋部轻压张口连续咳嗽2-3次，复辟内陷重复以上动作2-3次误插食管率高

吸痰管如何过此关口？7、开放声门深部吸痰法气道吸引技术有呛咳反射的患者当吸痰管到达咽部时，一刺激会咳嗽，这时顺着吸气动作往气管送无呛咳反射的患者刺激病人咳嗽，或令病人深吸气或发“呓”的声后，顺势插入刺激或挤压气管按压患者喉结部，先旋转按摩数圈，如不咳，然后向下lCm挤压胸骨上窝气管（天突穴）开放声门深部吸痰法（经鼻腔盲插入气管）成功关键点先不接负压管，确定入气管才接吸痰管在声门处等待，开放时才进确定吸痰管在气管内才吸（感受气流）吸痰间歇不退出吸痰管仍留在气管内注意点：操作轻柔，要考虑患者耐受性，不能反复插管吸痰。若插管2—3次不成功应更换操作者气道廓清方案▲鉴于年龄和设备特点选择适合的气道清理技术和装置廓清技术项目年龄同时进行雾化治疗其它因素拍背叩击无年龄限制可以时间和劳力，需要调整体位，需要协助者ACBT（主动呼吸循环技术）3-4岁小儿需要解释5-10岁需要指导训练10岁以上需要示范可以需要时间学习，在急性加重时可能难以实施，需要集中注意力呼吸训练器具3-4岁小儿需要解释5-10岁需要指导训练10岁以上需要示范可以急性加重时可能难以实施，需要耐力和毅力,

需监督需要病人坚持震荡呼气正压儿童和成人可以治疗时需要监测呼气时的气道正压高频胸壁震荡需要选择频率范围可以胸背全范围震荡,不需床边守护,针对病灶不强胸部震动排痰不同年龄震动叩击头需要更换体质及胸壁肥厚情况选择频率强度可以针对病灶性强需要协助注意病人体质选择功率叩击头MI-E技术主要用于成人可以有禁忌症和相对禁忌症运动儿童和成人不可以有支气管痉挛及血氧饱和度下降的风险气道廓清方案为选择适合的ACT技术和设备，在早期并持续评估患者的肺功能、肌肉力量和认知能力ACT需求不需要ACT治疗正确执行指令分泌物清除障碍能应答能深呼吸肺内叩击通气年龄及其他注意事项分泌物粘稠①评估肺活量；最大吸气压,最大呼气压②可能存在的肺部或肌肉功能障碍影响ACBT技术正确实施每天重复评估患者肌肉无力有效咳嗽肺不张

①评估对治疗的主观和客观反应对治疗的坚持度不良反应并发症需要联合治疗呼吸技术震动技术高频胸壁震荡

End是否呼气正压（PEP）否否是继续治疗是MI-E咳嗽是否否清洁上气道咳嗽指导用力呼气技术考虑联合治疗吸痰是否否是3、气道廓清技术使用指引方案

Case:AECOPD并2型呼吸衰竭脱机拔管患者，张某，AECOPD并2型呼吸衰竭患者，10:40通过自主呼吸实验(SBT)拔管后出现呼吸衰竭，呼吸急促40次/分，HR148次/分，颜面发绀，咳痰困难，复查血气：PaCO282mmHg,PaO245mmHg病例分享拔管后6h：震动排痰6次，雾化吸入，无创通气，经鼻腔开放声门入气管吸痰，鼻饲营养，静脉补充液体及化痰药物沐舒坦气道中水的形式水蒸气，雾化水滴，病毒，细菌的大小比较二、高流量呼吸湿化治疗AHRH100%结露点100%没有温度就没有湿度气道生理与病理呼吸干预：呼气阶段（生理）呼气时，气体中部分的热量和水分在气道表面形成冷凝被回收，但大部分都被呼出了体外。在等温饱和界面（ISB）以下，肺部的气体温度为体温，并被水蒸气饱和。这些气体使粘液纤毛转运系统功能（MTS）处于最佳状态气道生理与病理呼吸干预：吸气阶段（生理）呼气阶段等温饱和界面（ISB）气道的防御机制：粘液纤毛转运系统（生理）纤毛摆动气道生理与病理二、气道生理与病理最佳湿化气道黏膜的损伤死亡极低或长期低湿度最佳水平的温度和湿度：是核心体温37℃和100%的相对湿度不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。传统氧疗氧浓度的计算吸氧浓度%=21=4×氧流量（L/min）潮气量？呼吸频率？文丘里面罩储氧面罩鼻导管吸氧浓度%=21=4×氧流量（L/min）?文丘里面罩储氧面罩鼻导管吸氧浓度%=21=4×氧流量（L/min）?气泡式湿化器、雾化器、盐水滴注、人工鼻、加温湿化器湿化方式我们的目标：使患者的自主呼吸达到最佳状态集空氧混合/氧浓度监测/湿化器/涡轮系统合为一体的呼吸治疗设备，可以输送:37ºC,44mg/L（34ºC,31ºC）

2－60L/min

精确可调氧浓度（21-100%）一体式超声氧浓度监测高流量呼吸湿化治疗通过提供高流量、加温湿化的气体，对有自主呼吸的患者进行辅助呼吸治疗，包括人工气道患者。可用于3公斤以上小儿和成人增加潮气量和降低RR频率促进CO2的清除产生PEEP效应改善呼吸功耗改善气体交换和通气功能改善患者的舒适性可进食、饮水、交谈/沟通、睡眠,患者舒适耐受性好最佳湿度与鼻塞导管相结合确保舒适地输送高流量呼吸气体比面罩氧疗效果更好改善肺容量改善呼吸频率改善氧合,降低血氧不足可产生持续气道正压通气，改善患者氧合与通气，湿化气道。广泛应用于有自主呼吸又需要呼吸辅助的有创人工气道和无人工气道患者,舒适性好，辅助困难脱机,逆转病情,减少有创机械通气需要,减少院内感染及相关并发症发生疾病种类实例导致低氧血症的特征阻塞性肺疾病（气道疾病）慢性支气管炎肺气肿哮喘阻塞的气道限制了气流和通气。痰液的量和性状会造成痰痂形成和阻塞限制性肺疾病（弥散性肺疾病）肺纤维化尘肺肺顺应性和肺容积降低：功能残气量减少感染性肺疾病肺炎禽流感分泌物导致痰痂形成和肺实变呼吸窘迫肺膨胀紊乱肺不张肺泡塌陷减少气体交换的肺表面积困难脱机多种疾病气道干燥呼吸费力舒适性差排痰困难老龄虚弱无力患者(有或无人工气道)高龄患者呼吸无力气道干燥通过经鼻高流量治疗，可以为有轻、中度呼吸窘迫的低氧血患者提供舒适、有效的输氧。哪些患者可以通过Airvo受益?

ICU胸心外科CCU复苏室急诊科神经外科神经内科呼吸科血液科感染科烧伤科干保科老年科妇产科儿科……哪些患者可以通过Airvo受益?

高流量呼吸湿化治疗的实施参数:流速辅助10-60L/min；FiO221-100%；

湿化温度：31℃34℃37℃参数调节流量的调节：生理学效应的维持初始：35-40L/min（5-10L/min／次）：监测呼吸形式、耐受性、氧合氧合的调节：流量；FiO2

通气的调节：流量HFNC的撤离：流量≤20L/min，FiO2≤0.5

护理评估

呼吸道护理

营养护理主要内容肠内营养技术的发展与应用通过留置鼻空肠管将机体代谢所需的营养物质及营养素输入肠道的营养支持方式EN有助于维持肠粘膜屏障及免疫功能、防止肠细菌易位、减少肠源性感染，增加肠蠕动和内脏血流因此，EN具有药理和治疗双重作用。如何实施肠内营养评估营养处方提高耐受性优化喂养途径控制喂养量优化肠道动力方案化治疗吞咽功能误吸风险NRS2002评分NUTROC评分病情评估AGI评级与医生、患者、家属沟通

置管的目的置管过程中的配合置管重要性治疗告知是否患有严重疾病？（如在重症监护中）（是）

体质指数（BMI）<18.5？体重38kg，身高149cm，BMI＝17.11kg/m2

（是）

最近3个月内患者的体重减少了吗？（是）

最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？（是）

一二三四是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。第一步：

营养风险评估（NRS2002）营养筛查与评估（入院48h）营养评分+疾病评分+年龄评分年龄：如果≥70岁者，加1分营养评分=重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0-25%

营养受损状况

疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）

评分患者营养需要（