支气管哮喘课件

呼吸系统疾病

支气管哮喘

1概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-182723掌握：(1)概念；(2)哮喘的临床表现；(3)哮喘发作时的X线表现(4)哮喘严重发作的抢救4

【概述】

1.概念

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。5一、病因

遗传

哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。

病因和发病机制6

环境因素

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、细菌、寄生虫等；食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物∶心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。72.哮喘病因和发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常8哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作9哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗10

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。

迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)

数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。11

3.病理

早期无明显器质性病理改变改变疾病进展后肺膨胀及肺气肿局部肺不张病程较久者气道重塑、不可逆狭窄12病因吸入特异性和非特异性变应原感染史进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物服用普萘洛尔、阿司匹林等药物气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素哮喘家族史13临床表现1.症状先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音特征之一：夜间及凌晨发作和加重142.体征发作期：胸部呈过度充气征象双肺可闻及广泛的哮鸣音呼气音延长严重时寂静胸非发作期：可无阳性体征15哮喘急性发作时病情的程度（了解）程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率<100次/分，可有焦虑基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100～120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率＞120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率＞120次/分或变慢和不规则。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%无效163.并发症气胸、纵隔气肿、肺不张慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病

17（四）辅助检查1.痰液检查:涂片可见嗜酸性粒细胞2.呼吸功能检查3.血气分析4.胸部X线检查5.特异性变应原的检测18

1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。

2.可闻哮鸣音。

3.上述症状可经治疗或自行缓解。

4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。符合1～4条或4、5条者，可诊断。诊断标准19

治疗

(一)治疗目标

1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。

2．防止哮喘的加重。

3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平。

4．保持正常活动（包括运动）的能力。

5．避免哮喘药物的不良反应。

6．防止发生不可逆的气流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

20（五）治疗要点

1.脱离变应原2.药物治疗3.急性发作期的治疗4.哮喘的长期治疗5.免疫疗法21一、脱离变应原二、药物治疗(一)糖皮质激素

糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。

221.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少23表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药物低剂量（ug）

中剂量（ug）

高剂量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500242.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。

25

3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲基泼尼松龙（80～500mg／d）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。26(二)β2受体激动剂

27

近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。28茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6～l0mg／kg。

2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg.h。

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。(三)茶碱

30(四)抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。

31白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。

在哮喘治疗中的地位：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。

(五)白三烯调节剂

32

1．色甘酸钠

2．抗组胺药物

3．可能减少口服激素剂量的药物

4.变应原特异性免疫疗法（SIT）

5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。

(六)其他治疗哮喘药物3334

2.指导使用吸入器：是治疗成功的关键（1）定量雾化吸入器（MDI）

开盖，摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气,同时按压喷药屏气10秒，缓慢呼气353637

氨茶碱稀释后缓慢静脉注射，注射时间＞10min缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物合用应减少用量38支气管哮喘发作最本质的原因：

A.α-肾上腺素神经反应性增加

B.气道慢性炎症

C.迷走神经张力增高D.β-肾上腺素受体功能低下

E.气道高反应性

诊断支气管哮喘的主要依据是：

A.痰液中嗜酸性粒细胞

B.气道激发试验阳性

C.血IgE

水平增高

D.有阻塞性肺通气功能障碍

E.反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音

39重症支气管哮喘发作，应立即采取的首要措施是：

A.注射抗生素

B.吸入色甘酸二钠

C.吸氧并立即静脉注射支气管扩张剂

D.补液和纠正酸碱失衡

E.立即给予祛痰剂

若支气管哮喘与心源性哮喘不易鉴别时，治疗可用：

A.氨茶碱B.肾上腺素

C.吗啡D.地塞米松

E.地高辛

40有效防治哮喘发作的最主要的治疗药物是：

A.沙丁胺醇

B.白三烯调节剂

C.舒弗美D.糖皮质激素

E.异丙托溴胺

男，30岁，自幼出现发作性喘息和呼吸困难，有时咳嗽，近3天喘息不止，伴咳嗽、咳少许白粘痰，吸入沙丁胺醇不能改善症状。查体：大汗，紫绀，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音。诊断最可能是：

A支气管哮喘B.喘息性支气管炎

C.