急诊急救工作方法与医疗纠纷防范-

1Timeislife急诊工作方法与医疗纠纷防范EmergencyMedicine

国际急救标志“生命之星”2Timeislife史继学简介中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长中华医学会急危重病专家学术委员会委员中国毒理学会中毒救治专业委员会委员山东省医学会急诊医学专业委员会副主任委员山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员山东省中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员山东省自然科学基金项目与科技成果评估专家组委员山东省急诊医学质量控制委员会委员山东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士生导师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师3Timeislife这是什么？4Timeislife深圳山厦医院带钢盔上班护士5Timeislife临床医学与社会的界面

社会生活预防医学职业病卫生防疫健康教育计划生育急救急诊医学内科学外科学妇产科学ENT口腔医学儿科学眼科神经精神社会界面临床医学6Timeislife急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应对主要由政府承担发展责任院内急诊主要由医院承担发展责任7Timeislife急诊医学内涵治疗评估处理预防诊断急危重症是其核心内容快速判断和干预能力是其灵魂8Timeislife我国急诊医疗服务体系

院前急救院内急诊急诊危重病监护三位一体急诊发展模式9Timeislife院前急救技术指标需求院前急救需求

时间效果

急救反应时间现场抢救时间急救转运时间

院前急救效果

院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量10Timeislife急诊医学与重症医学相同或相似危重症多来自急诊，急诊中有危重症整体观与临床思维诊治手段差异急诊中大量非危重EM主要门诊式管理，CM病房式管理EM抓最突出损害，CM在EM基础上作脏器功能评估EM突出鉴别诊断EM治疗突出最急--不让他死，CM更多考虑均衡--救他活11Timeislife目前急诊急救状况政府重视晋升、投资院前网、表彰医院重视扩建、增设备、调人员同行看法客气多了，评奖、晋升masui2008-412Timeislife急诊医学专业专业地位逐渐建立和稳固急诊室→急诊科→急诊医学科专业理论逐渐建立和普及病生、五级、功能组合和关联整体观：森林和树木T50理论、氧送氧耗理论、介质论专业特点逐渐被重视逆向思维、多种技术专业能力得到尊重人员、技术能力、科研、教学masui2008-41313Timeislife院长看急诊要求别出事收费急诊水平，争光与院内衔接政策给必要政策、设备、人转不转出自己看着办，最好赶快转对急诊发展无特别限制14Timeislife其它科室矛盾离不开：病人入口，太累麻烦：疑难、危重、跨科、欠费、压床破坏本专业完整性怎样的急诊科挡住它不要的通道式15Timeislife急危重病人怎么看病人：快，立即高，急诊能否代表医院最高水平体现在快速诊断、重大措施采取，手术？功能替代？家属关注信息：会怎样？费用？住院不住院?何时能回家？医疗水平、报销、陪护、花费控制16Timeislife急诊医生的高风险状态缺乏良好医患关系不熟悉的医生非预约紧张和痛苦昂贵的费用社会矛盾目前有限的医疗技术及条件配置不足就诊等待时间留观条件住院机会需要紧急决断但又缺乏补救机会病种繁多病情复杂医学双重性不利的医疗事故处理条文17Timeislife必须警惕的风险病人有敌意或好战的病人高要求的病人你不喜欢的病人有潜在生命危险的病人复诊的病人有熟人的病人VIP18Timeislife急诊医学专业的特点综合分析侧重功能

逆向思维时限紧迫

多个器官功能发生障碍时机体反应的新规律将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：注重急症判断和紧急处理强调“时间窗”概念19Timeislife独特临床思维方式传统专科

有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方20Timeislife医院急诊第一线，承担24h各类伤、病员急诊和紧急救治最重要、最复杂

的中心环节能力与质量是医院管理、人员素质和急救水平综合体现21Timeislife患者病情轻重缓急分5类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10min内接受评估和急救30min内急诊检查及处理30min～1h急诊处理据急诊抢救情况适当给予诊治(fatalpatient)立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者22Timeislife急诊“救人治病”原则治病”意味首先要明确疾病诊断病情多变且复杂很难明确临床诊断救人治病病情危急，重在立即抢救生命、稳定病情急诊发展理念是将抢救生命作为第一目标23Timeislife急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间繁杂检查和诊断过程是时间浪费要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则24Timeislife急诊病人的时间病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断25Timeislife急救时效性ＣＰＲ时间就是心肌:

<3h静脉溶栓;>3h直接ＰＣＩ时间就是脑：<１h溶栓最佳；<３h溶栓有效；

<６h疗效待评估除颤的时效性抗休克30min黄金１h确定性救命手术感染性休克早期目标治疗（<６h）创伤早期急救26Timeislifemasui2008-427急诊医学和急诊科工作急诊医学是影急诊科工作是形急诊医学专业体系学问学科急诊科工作病人需要医院需要27Timeislife急诊遵循的流程判断评估抢救再评估A——气道B——呼吸C——循环如有生命危险立即抢救是否即刻做出临床诊断,最重要的是评估病情严重度据病情采取相应救治措施救治中继续观察病情、重复评估疗效28Timeislife急诊抢救流程抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，

获最大利益将风险降至最低29Timeislife抢救思维与决策急则治其标，缓则治其本重拳出击，扼制理论宁可举轻若重，不可举重若轻诊断不明宜中性治疗老年病人宜”中庸”、稳态注重原则性与灵活性不战而屈人之兵30Timeislife急诊科工作流程报告医务科重大抢救危重急诊，即刻抢救EICU或住院清创缝合或急诊手术病人接、分诊专家会诊辅助检查报告有关部门特殊传染病、涉及法律问题分专科急诊就诊住专科病房留观转院离院回家31Timeislife急诊工作流程患者预检分诊急诊抢救室急诊手术室急诊病房EICU危重症普通急诊急诊台面暂观返回32Timeislife急诊工作内容识别病情－危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到33Timeislife危重病情判断即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性／功能性34Timeislife急诊诊断方法诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI35Timeislife急诊诊断方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：ACS，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘36Timeislife急诊诊断方法急诊内科重点疾病急性冠脉综合征；主动脉夹层急性胰腺炎；脑干梗死；肺栓塞；缺血性肠病；隐匿式中毒气胸37Timeislife急诊内科多见医疗事故

喹诺酮类禁用于18岁以下患者孕妇和哺乳期妇女高血压急诊过积极疏复测含硝苯啶糖尿病过敏体质青霉素头孢菌素青光眼重症肌无力痛风38Timeislife药品安全问题药品使用问题药品质量问题药品本身问题处方错误用药错误信息传递错误调配错误药品监管问题药物是“双刃剑”39Timeislife急诊诊断方法急诊外科重点疾病多发伤漏诊；急腹症；休克早期识别；异物处理；颈椎损伤；创伤早期诊治；迟发性出血异位妊娠40Timeislife急诊诊断方法易死亡：心脏病，颅内问题易误诊：最不熟悉的领域最难治：累及多系统疾病易反复或不稳定的病种：脑梗死哮喘急性冠脉综合症诊断不明忌用强镇静剂、镇痛剂41Timeislife急诊诊断方法反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：诊断不清写XX待查纵横周全：“纵”指某个疾病深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM善于沟通：争取主动权及时记录：及时会诊：42Timeislife急诊工作方法处理一般病人处理急危重症病人处理传染病人处理成批伤病人处理特殊伤病人处理病人转运监护43Timeislife医生的一天44Timeislife医学因素社会因素（医疗实践、医学科学的发展）（社会形态、经济发展、伦理观念）医务人员患者医患关系因素45Timeislife医患关系

医患关系失衡

医疗纠纷产生医生和患者的战争，医生因为知道真相，但有口难辩，所以一直只是在防守，并没有攻击患者，患者不明真相，一直在进攻，真正的战争制造者－－政府和媒体在一旁笑看风云46Timeislife医疗纠纷的分类医疗纠纷医疗过失纠纷非医疗过失纠纷医疗意外医疗并发症疾病自然转归医疗事故医疗差错责任事故技术事故严重差错一般差错47Timeislife当前医疗纠纷特点医疗纠纷发生率逐年增多赔偿要求越来越高借助媒体施加压力黑社会的介入寻求法律支持48Timeislife医疗纠纷的现状数量增多：326所医院调查，发生率高达98.4%性质恶化：广州医生被杀，深圳某医院戴钢盔上班事件……赔付额上涨：2004年中国医师协会对114家医院调查显示，2000年至2003年间每家医院发生医疗纠纷66起，打砸事件5.42件，打伤医师5人,平均每起赔付金额10.81万元49Timeislife有钱没钱都得医

有错没错都得赔50Timeislife纠纷中患方心态疑惑愤怒责问咨询忍耐投诉51Timeislife纠纷中医生常见心态担心自省求助自减压力自圆其说面对现实“聪明一世，糊涂一时”52Timeislife不属于医疗事故

情形《条例》第33条规定下列不属于医疗事故：紧急情况下抢救垂危患者而采取紧急措施造成不良后果在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外53Timeislife不属于医疗事故

情形现有医学科学技术条件下，无法预料或不能防范的不良后果无过错输血感染造成不良后果因患方原因延误诊疗导致不良后果因不可抗力造成不良后果受害人承诺等54Timeislife医疗事故分级一级：死亡、重度残疾二级：中度残疾、器官组织损伤致严重功能障碍三级：轻度残疾、器官组织损伤致一般功能障碍

四级：明显人身损害的其他后果55Timeislife医患纠纷成因医患纠纷的形成因素不愉快的就医经验的累积医患纠纷非预期的医疗结果56Timeislife医疗纠纷成因服务态度----４９.５％；服务质量和技术水平----２９.６％；医院管理----３１.１％；中国医师协会资料：医患沟通不好----６０％一念之差一技之差事故纠纷57Timeislife技术能力不足

技术水平不足理论水平操作水平

职业训练不足思维方法：逻辑思维、推理工作方法：程序

医患沟通技巧观察能力先天因素：人际沟通能力缺陷

58Timeislife疏忽

过于自信疲劳心理压力家庭、晋升、人际关系、工作压力体质因素

注意力不能集中忘记松解止血带处女膜破了59Timeislife本应检查未作本应采取措施未行手术错切手术器械遗留体内用药错误（错人、错药、错量、错方法等）疏忽用青霉素竟然不做皮试什么时间死的60Timeislife管理问题

人员使用不合适人员设备配置、调度、质量、维修保障、使用制度劳动力调度、安排紧张、松弛与合理调派，组大小，相容性工作流程安排脱节、混乱61Timeislife管理问题医院运行－－破车狂奔团队士气领导管理能力和表率作用社会因素对管理的影响不确定因素与突发事件62Timeislife环境因素

硬件环境人际环境社会环境

——影响员工注意力、心理、人际关系、士气、职业道德观念

——对医院管理的影响63Timeislife

道德观念----红包、回扣、奖金伦理观----对生命的尊重对医患关系的认识----人权的尊重科研问题责任心职业伦理观念“祸莫大于不知足，咎莫不大于欲得”-----老子64Timeislife病人因素配合度病史提供、检查配合、医嘱配合怀疑与恐惧对医护人员反馈影响个人因素经济、工作、家庭、人际、宗教、精神状态非正常因素对抗、欺骗、敲诈、破坏住进医院等于进了“保险箱”初步诊断与最终诊断不同认为是误诊并发症就是医疗差错或事故等65Timeislife科学认识医疗事故多因素作用不可避免特征控制，而非杜绝控制成本观念：医院、医师、社会社会特征社会收益与个体损害：平衡点与医学发展社会与个人承受能力：心理问题合理赔偿观念：社会损益点与医院损益点社会理解、知识普及与宣传伦理问题－－－医疗事故的科学控制66Timeislife医务人员的权利与义务一般医疗权特殊医疗权特殊干涉权医学研究权医学教育权合法收入权人格尊严权民主管理权依法执业医疗的义务提供安全医疗服务的义务敬业爱岗树立医德的义务尊重保护患者隐私的义务提供医疗服务告知的义务提供医疗服务诚信的义务高度危险注意义务及时医疗报告义务67Timeislife患者的权利与义务生命健康权医疗自主权知情同意权人格尊重权医疗监督权医学请求权遵守医疗规章制度的义务尊重医务人员人格与工作的义务合作医疗与教学的义务签署医学同意书的义务接受医学强制治疗的义务交纳医疗费用的义务68Timeislife医疗事故处理及医院维权69Timeislife医疗事故技术鉴定的程序自行协商民事诉讼鉴定受理委托专家库中抽取专家发生争议行政解决移送法院自行组织鉴定结果共同申请政府官员不加入专家库70Timeislife注意问题三条途径当事人可任意选择解决的只是赔偿问题赔偿数额应当基本一致卫生行政部门进行赔偿调解：是处理事故职责一部分；双方当事人请求，双方自愿；调解不成或一方反悔，不再调解；进行的是民事责任争议部分调解71Timeislife医疗事故的责任

指由于违法行为而应当承担的法律后果

民事责任-----赔偿数额

刑事责任-----处3年以下有期徒刑或者拘役

行政责任-----责令暂停6个月以上1年以下执业活动;吊销执业证书,降级或者撤职

单位内部管理责任----纪律处分;扣除奖金;承担部分赔偿费;解除劳动关系72Timeislife医疗纠纷法医学鉴定意义为医疗纠纷行政处理和诉讼提供客观证据可发现病人伤残、死亡直接或主要原因，为误诊、误治提供病理学依据为制定医疗护理常规或法规提供依据增加透明度,保障医患双方利益73Timeislife死亡病人法医鉴定注意事项资料收集和调查尸体检验时的注意事项组织学检查及有关化验分析医疗纠纷法医病理学鉴定的实施－－确定死亡原因强调尸检要务虚,同意尸检要控制74Timeislife病历对医疗纠纷的意义病历为法律文书，具有证据作用，不得涂改、伪造、隐匿及销毁病历应按要求书写并妥善保管，危急患者应在抢救结束后6h之内据实补写，并注明纠纷发生后，病历应家属在场情况下封存，并由医疗单位妥善保管家属有权获得全部病历完整复印件75Timeislife现代医学的有限和无奈《医学与哲学》北京大学人民医院何权瀛76Timeislife医疗纠纷的防范临床无小事，细节决定成败依法行医是预防医疗纠纷的根本保障合格病历是应对医患争议的王牌充分告知是避免医患争议的有效手段构建和谐医患关系是避免医患争议的基础77Timeislife严格依法执业违反卫生行政规章制度或技术操作规范不负责任延误急危病重患者抢救和诊治造成医疗责任事故未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等或出生、死亡等证明隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料使用未经批准使用的药品、消毒药和医疗器械不按规定使用麻醉药、医用毒品、精神药和放射性药品

78Timeislife严格依法执业未经患者或者其家属同意，进行实验性临床医疗；泄露患者隐私造成严重后果用职务之便索取、非法收受财物或牟取不当利益发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁生命健康紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按规定报告79Timeislife严格依法执业规范医疗行为，

防患于未然“举证倒置”核心是举证责任分配医院要为没有过错作出证明、辩解，如不能证明法院使用过错推定原则判定其承担责任

80Timeislife严格依法执业怨人，不如克已！不要认为“治病救人”就尽到义务，时刻记住:“安全”第一尽到力所能及，不乞求感激

热情服务诚可贵坚持原则价更高81Timeislife真正落实安全“六重点”重点人群：危、急、重、群；重点对象：重要、知名、特殊；重点时间：周末、节日、晚班；重点环节：交接班、科室衔接、术前术后；重点药物：过敏、特殊药品；重点制度：三查七对、药物皮试、配伍等82Timeislife急危重病人医疗“六到位”医嘱谈话与记录病危通知单三级查房抢救记录交接班记录83Timeislife急危重病护理“六到位”护理记录执行医嘱急救用物管道护理安全护理基础护理84Timeislife门急诊病历“六到位”时间病史与体检辅助与实验检查初步诊疗复诊质量病历书写质量与医生签名85Timeislife避免病历记载“六大证据死结”病历书写、过敏史等；出院:告知、随访、复查等；“涂改”和“修改”、重抄；病程:时间模糊、病情记录、上级医生查房；记录:会诊、交接班、抢救记录；死活不分86Timeislife严把语言“六关口”恶语相向；说话随便；无效交流；承诺绝对；克服父权顾此失彼医学只有概率，没有百分之百医学只有观察，没有承诺87Timeislife常见告知“六不当”利弊失衡－真实告知－所有风险？专业术语－通俗告知－患方接受？擅变方案－自主告知－经对方确认忽略公示告知－影响公平效率遗漏重要项目－缺少逆行思维忽视费用－全面告知88Timeislife坐急诊时如何保护自已？夹起尾巴做人。有一位病人家属说过一句名言“你们不要以为穿上白大褂就是白领了”掌握死活。认清哪个要死，哪个暂时死不了碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。89Timeislife

诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地住院收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考病例学生书写及时签字修改扩展常规检查，以免部分病因未查出而导致患者认为“误诊”

凡患者拒绝之检查须于病程记录描述并由患者或其家属签字

医生自我保护措施90Timeislife医生自我保护措施及时向患者及家属解释病情详细记录患者及家属对病情治疗不利的要求及行为，并要求其签字每次检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行自己管好自己的病人，切记病程记录会诊、上级医师的分析及医嘱病危病重让家属签字，死亡不乱签91Timeislife医生自我保护措施妥善保留各种检查单及会诊单谨慎对待下级医疗单位的诊治方案诊断证明一定要与病案相符出院时填写治疗效果须谨慎出院嘱宁多勿少该写的一定要写特殊情况留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁维护同行的利益，就是保护自己。92Timeislife科主任查房重点疑难急重危疗效差病情突然变化的病人有纠纷苗头的病人一个团结的科室，一个有凝聚力的科室，才是一个能打胜仗的集体。93Timeislife学会沟通人生的美好,就是人情的美好

人生的幸福,就是人际关系的丰富

人生的成功,便是人际沟通的成功

学会沟通-------

是您打开成功之门的钥匙只能“降温”，不能“加火”。94Timeislife学会沟通95Timeislife以病人为中心的沟通技巧两个技巧：

倾听，多听患者或家属说几句

介绍，多对患者或家属说几句交则泰，不交则否96Timeislife以病人为中心的沟通技巧三个掌握掌握患者病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属社会心理状况97Timeislife以病人为中心的沟通的技巧四个留意沟通对象的情绪状况；受教育程度及对沟通的感受；沟通对象对疾病认知度和期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制；98Timeislife以病人为中心的沟通技巧五个避免即时接受事实；刺激对方情绪的语气和语言；过多使用不易听懂的专业词汇；刻意改变对方观点；压抑对方情绪99Timeislife

“IQ”“EQ”“AQ”

EQ:客观评价自己的能力

处理好自己情绪的能力

理解和处理好他人情绪的能力

人际交际沟通的能力

顺境要EQ,逆境需AQ

具备3个“Q”100Timeislife爱心耐心细心责任心

具有四个“心”医疗技术是医生的生命元素沟通是医生的基本技能科研是医生的灵魂团队合作是完成良好治疗的保证101Timeislife非语言沟通技巧位置姿势表情、视线服装、仪表动作沉默说话的语调和语速“他总是弯下腰来，前倾着身子，让人感到亲切、体贴”102Timeislife只管自己说了什么，不管对方听到什么视神经萎缩而失明的病人：为什么眼睛好好的却看不见？医生：你的眼睛好比电灯泡，而视神经好比电线，电线不导电了，好灯泡也不会亮。

幽默---直观---通俗----表达抽象问题103Timeislife以病人为中心的沟通技巧六种方式预防为主的针对性沟通交换对象沟通集体沟通书面沟通协调统一沟通实物对照讲解沟通104Timeislife沟通内容患者诊断、可疑诊断及病程患者治疗药物选择及依据患者需做相关检查及结果分析大概病程及预后估计大概医疗费用估计105Timeislife倡导性语言请问你是患者XXX的家属吗

我是主管医生，我姓X。现将患者XXX

病情向你介绍一下。经过我们仔细的体格检查和一些检验结果提示，患者患有这些病：①………..目前病情较重，而且病情变化较快，在给予目前治疗方案的（介绍）的同时还应作一些相关的检查（介绍）进一步明确诊断以指导治疗，希望你（你们）能积极配合，为了患者早日康复共同努力。被动服务→主动服务→满意服务→感动服务106Timeislife倡导性语言我们会本着救死扶伤、尽心尽职的精神，全力以付为患者治病，请你放心。如果在治疗期间有什么问题需要解决，请随时告诉我们，我们会尽力帮助解决。谢谢合作107Timeislife禁忌性语言等着着什么急？为什么不早点来？病情很重，为什么不早来？哭什么？影响我们抢救。快交钱，没钱治什么病？你治还是不治？下边的医生怎么搞得，连这个病都不认识。把衣服脱了，我好作检查。108Timeislife个人必备“六大基本功”心理分析------心理学人际交往------社会学行为举止------伦理学沟通交流------语言表达临床思维------哲学、逻辑学自我保护------法学109TimeislifeEmergencyPhysician具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者全面发展与专业特长张孝骞说：“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”110TimeislifeItisimportanttobeasafedoctorthantobeacleverdoctor.

做一个安全的医生比做一个聪明的医生更重要。