肠内营养护理的管理与实施

肠内营养护理管理

我们怎么做？1管理临床护理质量管理安全管理人员培训2临床护理3营养支持实施方案？如何选择输注途径?选择开放式还是密闭式输注？如何选择输注方法？如何预防、监测和处理并发症？4营养支持概念的发展早期临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代临床营养支持超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展发挥着“药理学营养”的重要作用5需要营养支持胃肠功能？无PN胃肠功能合适？可试EN耐受？可EN否PN否继续有EN热量合适？可继续否PN补充营养支持实施办法6PEGPEGJ手术空肠造瘘NGNJEN输注途径7

鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否

胃造口术否

空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养合理选择输注途径8

近来研究发现，病人在行EN时，如避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换EN输注系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营养液悬挂7.5-8.3小时也不会发生污染营养液悬挂和污染的关系？9污染在哪里？操作准备倾倒，重组，混合，置入盛放容器床旁操作连接肠内营养装置，将肠内营养输注系统连接到病人10优点缺点适应症一次性输注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发

症多仅适用于插鼻

胃管和胃造口

的患者间歇性

重力滴注同上胃肠道并发

症仍较多增加护理工作量适用于鼻饲喂

养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空

肠造口的患者三种EN输注方式比较11ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9输注泵显著降低EN并发症12喂养管输注器营养泵使用EN标准输注系统13抬高床头30°~45°注意“三度”浓度温度速度做好喂养管护理固定牢固定时冲洗合理给药做好并发症的监测和处理胃肠道并发症机械性并发症代谢性并发症集束化护理策略14质量管理15建立EN护理工作标准16制定EN护理操作SOP17制定营养泵简易操作说明18护士长组员组员组员组员能级组长病区质控员组员组员能级组长病区护理质量管理构架19抬高床头护理标识管道护理给药无菌技术知识加强护理重点环节的管理20每月开展病区护理质量讲评21安全管理22Wrongroute输注途径错误Wrongpatient给错患者Wrongmethod/dose输注方法/剂量错误Wrongdrug/Formulation给药/配方错误Wrongtime时间错误Tubeplacementerrors喂养管位置错误（移位）EN护理安全事件23输注途径错误(护士)连接错误IVEN→气道EN→腹腔引流管路EN→导尿管导管尖端误入EN→气道EN→腹膜腔连接错在营养管道接口上三腔喂养管IV→EN24案例一：喂养管路→气道管路25案例二：喂养管路→吸引装置26案例三：IV→EN27案例四：导尿管→鼻胃管28教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。(C)不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品设计的安全特征。(C)重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道管道应朝向脚部）。(C)当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查管道连接和追溯所有导管。(C)ASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐29给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。(C)查明和确认EN标签，因为三合一营养液外观与EN配方袋很相似。使用大的标签，大胆地声明，如“警告！仅EN使用---不能静脉使用。”(C)购买足够数量的肠内营养泵，因为IV输液泵不适用于成人患者的肠内营养输注。当注射泵使用于新生儿ICU内的人乳喂养或其他用途时，他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与IV泵外观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。(C)ASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐30喂养管留置位置错误（医生）尖端误入至气管-支气管穿孔处尖端误入气管-支气管内（未发生意外，重新置管不需要报）尖端误入胃肠道31保持病区安静与祥和案例一：胃管→肺32案例六：胃管→颅内33案例六：胃管→颅内34传统方法抽吸胃内容物听气过水声胃管末端置于水中无气泡逸出金标准胸部X线摄片确定35成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前，应获得摄片确认。(B)

当需将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是由帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置。(B)当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物pH值变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物pH值变化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。(B)在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。(A)ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置

的临床实践推荐36不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。(A)最初射片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度变化。如果外露长度显着增加，使用其他床边​​测试方法来帮助确定喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。(B)

在儿科和新生儿科，除了X射线以外，所有的方法都显示是不准确的。在儿科，尽可能明智地使用X射线来定位。(B)ASPEN关于如何确定喂养管尖端位置

的临床实践推荐37肠内营养安全运动2009年2010年2011年38追溯导管避免连接错误，检查各类导管。EN→EN合适的患者、配方和管道遵医嘱使用合适的配方和速度。确保肠内营养管道正确连接。2009年39无菌技术操作前和操作中落实好洗手技术操作中戴手套避免接触容器顶部，持续打开容器。2009年40EN标识病人姓名和房号配方和速率给药日期和时间操作护士签名2009年412009年42咨询药剂师药物-营养液相互反应药物-药物相互反应药物副作用合适的剂量药物堵管的风险导管末端位置是否能安全给药2010年43只能用水稀释药物（包括固体药物）常规冲洗喂养导管每次给药前，根据患者年龄和病情，适量冲洗喂养管只能用水（不能用碳酸饮料、果汁、咖啡和其他液体）2010年44实施给药确定喂养管末端位置能否安全给药和给足量的药物每次只能给一种药物，不能混合给药。不要在肠内营养液中加药与肠内营养液间隔≥30分，才能给药。2010年452010年牢记几个“合适”合适的病人、药物、时间、剂量和途径（PO≠viatube)合适的针筒、配方、稀释、喂养管