医院培训课件：《护理不良事件预防与管理》

护理不良事件的预防与管理主要内容

一、护理不良事件及相关概念二、护理不良事件报告管理三、我院护理不良事件分析四、护理不良事件预防及管理跌倒烫伤坠床压疮给药、标本输血、输液4、护理不良事件（国内）

在护理工作中不在计划内、未预计到或通常不希望发生的事件，分为可预防和不可预防不良事件。可预防的不良事件

指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。不可预防的不良事件指正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。一、相关概念不良事件根据其影响程度又分为：

护理差错护理不良事件护理缺点护理事故1、护理缺点

在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称为护理缺点。最常见未发生一、相关概念2、护理差错

凡在护理过程中，因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或专业技术水平低，直接或间接给病人带来影响，但未造成严重不良后果。一般差错

对患者未造成影响或有轻度影响，但未造成不良后果。严重差错指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。一、相关概念3、护理事故

在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。一、相关概念主要内容一、护理不良事件及相关概念二、护理不良事件报告管理三、我院护理不良事件分析四、护理不良事件预防及管理不良事件报告的意义：

作为管理资源，为修订制度、改善流程、管理重点、培训计划以及建立安全文化提供实证依据。

快速建立干预机制、组织优势资源

减轻或杜绝伤害，阻断恶性事件发生。

维护患者、医院、医务人员的最大利益。二、护理不良事件的报告管理

住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等1出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加2严重药物不良反应或输血不良反应3因陪护人员的原因给患者带来的伤害5严重院内感染64

因医疗器械或设备原因给患者或医务人员带来伤害门急诊、保卫、信息等其他不良事件7报告范围二、护理不良事件的报告管理Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。由于及时发现错误，未形成错误事实。Ⅳ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅰ级事件本院护理不良事件分级二、护理不良事件的报告管理

0级：事件在执行前被制止。Ⅵ级：死亡。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。预警事件未造成后果事件不良后果事件警讯事件香港医管局不良事件分级二、护理不良事件的报告管理

①无：没有伤害；②严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察的如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；③严重度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕裂或小的挫伤等；④严重度3级：需要医疗处置及会诊的如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。本院跌倒伤害程度分级二、护理不良事件的报告管理这些是护理不良事件吗?属于哪一级？231留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。医嘱执行：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。病人发生跌倒：股骨颈骨折。Ⅳ级Ⅲ级严重度3级Ⅱ级二、护理不良事件的报告管理案列一坠床修改后修改前1护理不良事件上报存在问题

患者严××，男，81岁，诊断：膀胱肿瘤，因病房病床已满，患者于加床在病房大厅，床旁无床栏，患者翻身时不慎自行跌下床，患者自诉无特殊不适，立即观察生命体征平稳。原因分析：病员人数增多，病房床位已满，加床于大厅的床位无床栏。坠床不良事件原版

患者严××，男，81岁，诊断：膀胱肿瘤，于10月22日入院，坠床/跌倒风险评估为中度危险。19:45翻身时不慎从床上跌落，护士立即通知医生查看无损伤，将患者扶上床休息；患者神智清楚，T36.6℃、P74次/分、R21次/分BP124/65mmhg，属

Ⅳ级伤害，密切观察患者病情变化，再次进行坠床/跌倒风险评估仍为中度危险，给予患者及家属防患者坠床/跌倒的健康宣教。坠床不良事件修改版

原因分析：1、护士因素：（1）风险意识不强，对跌倒/坠床中度危险患者护理措施落实不到位；（2）护士对家属防患者跌倒/坠床健宣教不到位。2、患者因素：年龄大，陪护人员缺乏安全意识，遵医行为差。3、环境因素：病人数量多，患者睡加床且无床栏。4、管理因素：高龄有跌倒风险的患者未及时调换床位。坠床不良事件修改版修改后修改前3案列二非预期压疮

患者奉XX，男，80岁，诊断：脑血肿清除术后。2015年12月14日8：00晨交接班时发现A2床病员气管切开导管固定带将病员颈后部皮肤压伤：一处为3*0.5cm²，深度为0.5cm（Ⅱ期）,有少许渗液；另一处为4*0.2cm²（Ⅱ期），无渗液。立即通知医生，上报压疮小组王敏、上报科护士长陈雪。压疮部位给予0.9%生理盐水清洗，溃疡贴保护；同时与家属沟通，家属表示理解。非预期压疮不良事件原版

12月17日一处压疮为2.5*0.5cm²，深度为0.3cm，少许渗液;另一处2.5*0.2cm²破皮，无渗液。12月18日一处为1.5*0.5cm²，深度0.3cm，少许渗液；另一处已痊愈。12月21日一处为1*0.2cm²，深度为0.2cm，转神经中心一病区。非预期压疮不良事件原版

原因分析：1、气管切口导管固定带固定过紧。2、管床护士观察不到位。3、交接班不仔细。非预期压疮不良事件原版

患者奉XX，男，80岁，诊断：脑血肿清除术后,压疮风险评分为11分，申报难免压疮。2015年11月27日19:00行床旁气管切开术，12月14日8：00床旁交接班时发现患者气管切口的导管固定带将颈后皮肤压伤：一处（A处）为3*0.5cm²破皮，深度为0.5cm，有少许渗液；另一处(B处)为4*0.2cm²破皮，无渗液，均为Ⅱ期压疮。立即通知医生，并上报科护士长陈雪及皮肤管理小组的专科护士。处理：压疮部位给予0.9%生理盐水清洗，待干后予溃疡贴保护。护士长及时与家属沟通，并做好心理护理。非预期压疮不良事件修改版转归：

12月17日A处为2.5*0.5cm²破皮，深度为0.3cm，少许渗液;B处为2.5*0.2cm²破皮，无渗液；12月18日A处为1.5*0.5cm破皮，深度为0.3cm，少许渗液；B处压疮已痊愈；

12月21日A处为1*0.2cm²破皮，深度为0.2cm，无渗液。

压疮风险评分11分，转神经中心一病区继续治疗。非预期压疮不良事件修改版

原因分析：1、管理因素：科室对护理核心制度的培训和监管不到位。2、医护因素：（1）气管切口导管固定带固定过紧；

（2）护士对特殊治疗和护理措施的安全有效性观察不及时，评估不充分；（3）护士工作责任心不强，未严格落实交

接班制度。非预期压疮不良事件修改版修改后修改前4案列三非计划性拔管

患者张XX，男，52岁，诊断：食物中毒。病人为食物中毒，神志不清，极度烦躁，予保护性约束。2015年10月17日17：10，管床护士在为其他病人做治疗时，病人由于躁动，身体摆动幅度过大，导致右锁骨下静脉置管滑脱。17：12管床护士发现后立即通知主管医生，遵医嘱予拔除深静脉置管，予小换药一次，按压穿刺点。病人生命体征平稳，T：36.7℃、P:120次/分、R:23次/分、BP:128/73mmhg、SPO2：99%.，予重建外周静脉通道输液，未重置深静脉置管。非计划性拔管不良事件原版

原因分析：1、病人病情因素：过度躁动，未充分镇静。2、约束不当，极度烦躁病人未及时给予胸部约束固定。3、护士预警意识差。非计划性拔管不良事件原版患者张XX，男，52岁，诊断：食物中毒。患者入院时，神志不清，烦躁，予保护性约束，导管风险评分为12分。10月17日17：10，患者极度烦躁，致右锁骨下CVC管道部分滑脱（责任护士当时在为其他患者做治疗）。17：12责任护士发现后立即通知主管医生查看，同时监测患者生命体征，T：36.7℃、P:120次/分、R:23次/分、BP:128/73mmhg、SPO2：99%，遵医嘱拔除深静脉置管（查看管道完整），按压穿刺点5分钟后给予敷贴保护；护士重新给予患者约束固定。护士遵医嘱未再给予患者深静脉置管，予外周静脉通道输液，导管风险评分为11分。非计划性拔管不良事件修改版

原因分析：1、患者因素：神志不清，过度躁动。2、医护因素：（1）导管固定不到位；（2）保护性约束措施不到位；（3）护士预警意识差，安全防范措施不力；（4）护士对病员评估不充分，未有效与医生沟通并

根据病情充分镇静；

（5）重症医学科人力资源不足，未一对一进行护理。非计划性拔管不良事件修改版修改后修改前5案列四采血错误

患者唐X,女，22岁，诊断：足月孕。夜班护士伍XX在为抢5床抽取多个管子的血的时候，所准备的几个抽血试管中其中有一根管子是抢4床的血型试管，抽血时未认真进行三查七对，将抢5床的血注入了抢4床的血型试管中，导致采血错误。采血错误不良事件原版

原因分析：1、操作前未认真逐一核对所有条码是否是一个人的信息。2、操作中贴条码时也未认真逐一核对后才粘贴条形码。3、操作后作标本签字时也未进行核对试管上的信息是否正确。4、责任心不强，平时没有养成认真核对的习惯，不执行查对制度是该事件的直接原因。采血错误不良事件原版

患者唐XX,女，22岁，诊断：足月孕。2015年4月22日23时左右护士伍XX在执行患者“抢5床”医嘱开具多项急查血的同时又执行了之前“抢4床”患者未被执行的血型检查医嘱，且一起将两个病床的血标本条码打印出来。23:26，护士伍XX为“抢5床”患者静脉采血时，携带有“抢4床”患者的血标本采集管，采血时未严格逐一执行查对，于是将“抢4床”患者的血型采集试管用于了“抢5床”患者的采血操作中。之后“抢4床”患者需要输血，输血科合血时发现患者血型与检验科检查的血型不符，于是发现采血错误。采血错误不良事件修改版

原因分析：1、管理因素：科室对护士查对制度、采血流程培训及督查力度不够。2、护士原因：（1）护士违反护理核心制度，未严格执行查对制度；（2）护士违反血型标本采集流程，采血前已将血型标本的条形码粘贴于采集试管上。采血错误不良事件修改版事件发生前后的风险评估事件过程描述：缺乏发生时间、事件具体经过等事件造成的结果：意识、生命体征、创伤部位与面积、等级伤害、管道是否完整等原因分析：人、物、环、法等多因素分析存在的主要问题总结主要内容一、护理不良事件及相关概念二、护理不良事件报告管理三、我院护理不良事件分析四、护理不良事件预防及管理（二）我院2016年上半年护理不良事件分类（一）我院2016年上半年护理不良事件的占比护理不良事件主动上报例数≥2的科室分布事件：规培护士廖某夜班值班时，在无老师带教下进行输液操作，将A床患者的静滴药物（克拉霉素）输给B床患者，当时只叫了患者名字，患者迷糊回答，并未核对床头卡及腕带信息，且B床患者发出疑问为什么自己夜间从未输液，而今日夜间会输液？但廖某并未再次核对，直到液体输完，责任护士取液体时才发现输错了，事后害怕被问责，未主动上报，直到B床患者家属向医生提出疑问时给药错误事件暴露，经过科主任、护士长等多方协调才得以解决。1、给药错误事件（三）发生身边的护理不良事件典型案例事件：一名气管插管呼吸机辅助呼吸的主动脉弓置换术后患者，躁动不安，不配合治疗，芬太尼静脉泵入镇静，保护性约束双上肢，导管风险评估为17分。6月18日20:30，患者极度烦躁，挣脱约束带后自行拔除气管插管。

20:32值班护士发现后，立即通知值班医生查看患者，遵医嘱予面罩吸氧4升/分，监测P99次/分、R28次/分、BP152/71mmHg、SPO299%。2、导管脱落事件发生身边的护理不良事件典型案例事件一：5月23日肿瘤科某医生在白班给患者开化疗医嘱为1.6g依托泊苷+500mlNS，但实际上应为0.16g,总办护士和配药护士均为对此剂量发生疑问，于11时按医嘱配置化疗药，15时当班护士为+8床患者加药时发现液体呈乳白色，当即更换了液体，并重新配置0.16g依托泊苷+500mlNS为病员输注。事后当班护士无人发现剂量错误，只考虑为其他原因导致液体变色。次日配药护士配置此药液后当即发现液体又出现乳白色，才追查原因，发现医嘱剂量有误。3、医嘱执行事件盲目执行错误医嘱发生身边的护理不良事件典型案例事件二：一ccu患者凌晨2:00诉头痛、发烧、值班护士朱xx，给患者查体：T38℃，P、R、BP正常，护士凭经验认为患者属于感冒，遂自行给予安痛定一支肌肉注射．患者用药两小时后出现呼吸急促、心率紊乱、血压下降，急叫来值班医生马上抢救，两小时后抢救无效，患者死亡。（护士赔偿患者两万元私了）。三、医嘱执行事件无医嘱擅自用药发生身边的护理不良事件典型案例事件：护士值中班时，医生下达X床新入院A患者的采血医嘱，其中包括血型和合血。实习护士看见带教老师在忙，就请示老师独自去采A患者血液，而走到X床，并未采用两种及以上的身份识别核对，只呼叫其床号，同时一次性采集了血型和合血，只是自行将血型和合血的采集时段修改为相差30分钟，（但实际上采集的是X床即将出院的B患者血液），实习护士在采血中、采血后也未进行查对，直接注入到A患者采血管中。带教老师在血型和合血管上签字时，知晓实习护士是同时采集的血型和合血，违反输血管理制度和操作流程，但并无潜在风险意识，就直接签字送检。护士长下午上班时，听到B患者反映其自己要出院了还采了7管血，这才再次核对采血信息，发现了采血错误，于是立即给A患者重新采血，送往输血科才避免医疗事故的发生。4、化验标本事件违反操作流程和身份识别查对制度发生身边的护理不良事件典型案例事件一：一做睡眠监测的患者，5月5日21:00在其家属陪同下来到睡眠监测室，值班护士杨x按常规给患者做睡眠监测并观察多导睡眠监测仪正常后，留下呼吸科和自己的电话号码并嘱咐患者家属有需要可电话告知后，回家休息；次日凌晨3时家属发现患者呼吸异常，于3时39分分别拨打科室和杨护士电话，但反复多次拨打无人接听；其家属遂在同层ICU门口告知保安后，保安跟随病人家属去查看所发生情况，立即通知急诊科（4时18分），急诊医生4时20分到达睡眠监测室，发现患者呼吸心跳停止，瞳孔散大，立即进行抢救，呼吸中心医护人员接到通知后立即赶到现场参加抢救，经55min的抢救，患者心跳呼吸未恢复，于5时15分宣布临床死亡，最终赔偿6万元人民币。5、护理工作不负责任擅离职守发生身边的护理不良事件典型案例事件二：口腔科一80多岁喉癌术后的男性患者，2016年4月1日17:50责任护士遵医嘱给患者留置胃管，置管完毕患者出现轻微咳嗽，护士经规范方法检测，判断胃管在胃内且妥善固定，持续心电监护，患者生命体征平稳。当日1小时后~4月2日，家属给患者管喂流质时反复出现呛咳，多名护士到床旁查看检测胃管，均确认胃管在胃内，并报告医生嘱其观察，4月2日22:00-23:00患者开始神志恍惚、谵妄，血压和氧饱和度不稳定，请相关科室会诊，4月3日上午行CT检查示：患者双肺重度感染，右肺可见胃管影，立即拔出胃管告知家属，转入重症医学科抢救。五、盲目自信未重视病人的感受发生身边的护理不良事件典型案例对病人的影响

--病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命对医院的影响

--直接影响医院的社会效益和经济

--甚至影响医院的生存对当事责任人的影响

--经济、职称、法律诉讼、职业

--精神和心理--家庭（四）不良事件造成的影响如何防范和减少护理不良事件的发生？主要内容一、护理不良事件及相关概念二、护理不良事件报告管理三、我院护理不良事件分析四、护理不良事件预防及管理（一）保障护理安全护理安全：指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。

--2002年2月20日颁布的《医疗事故处理条例》不发生护理不良事件四、护理不良事件预防及管理（二）护理安全管理护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。四、护理不良事件预防及管理CHA患者十项安全目标（中国医院协会2010）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：特殊药物的管理，提高用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒/坠床事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全设备设施管理因素护士因素患者因素违反核心制度、流程缺乏专业知识和技能缺乏有效沟通交流护理文书记录规范法律知识缺乏、风险意识淡漠不良心境对治愈的期望值过高自身素质制度、流程不健全、不完善对潜在的不安全因素缺乏预见性上级对下级的监控缺乏力度人力资源配置不合理教育培训不重视性能不全发生故障设备陈旧护理不良事件原因分析（鱼骨图）盲目自信固有思维（三）护理不良事件的防范对策加强安全教育，提高护理风险防范意识加强关键问题的管理完善不良事件报告系统，鼓励主动报告合理人力调配，提高工作效率加强护患沟通，提高护理质量疑难危重病人护理，层层落实把关3、护理不良事件的防范对策（1）加强安全教育，提高护理

风险防范意识强化培训：有研究表明，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。转变观念：从被动接受到自觉维护护理安全。提升慎独修养：牢记职责，规章制度、规范、操作规程，尤其是将核心制度融入到血液中，执行在每一项操作中，落实到患者身上。

人少、量大决不能成为忽视安全的借口和理由关键制度的实施与管理：查对、交接、抢救、院感、不良事件的预防等关键病人的看护与管理：疑难危重、术后、新入院、特殊或有潜在发生医疗纠纷的患者等关键人员的关心与管理：护理业务骨干，新上岗的护士、规培护士、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员关键环节的重视与管理：跌倒/坠床、管道、用药、输血、手术、特殊检查与治疗时关键时间的掌控与管理：交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时关键设备与药品的控制与管理：抢救、治