ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南

1、.,ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南,.,内 容,一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者,.,研究背景,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53 040例高血压病患者进行的临床观察， 36 176例我国高血压患者的危险性分析 目的：研究中国高血压病人的流行病学特征 年龄：18-90岁，女性39.0%,.,各年龄组所占百分比,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 3

2、2(4)：291-294,.,患者血压水平,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,.,危险因素、靶器官损害的定义,.,危险分层患者,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,.,危险分层血压,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,.,高血压的危害触目惊心,脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46% 冠心病的危险因素 收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40% 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高6倍 舒

3、张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25%,.,美国高血压的三率不高,*年龄:18 74,SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg, 或者服用抗高血压药物 SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg.,百分比* (%),(JNC VI. Arch Intern Med. 1997),0,20,40,60,80,治疗率,100,(51),(73),(68),(31),(55),(53),(10),(29),(27),知晓率,控制率,.,Hypertension Remains a Public Health Issue,我国高血压患病率愈来愈高,.,我国高血压的

4、三率更低,.,内 容,一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者,.,肾素过多型（RAS激活）-占65% 钠-容量型-占35% 一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效,高血压的两种类型,Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15,.,RAS抑制剂 ACEI, ARB, BB 利尿减容剂 利尿剂, CCB RAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效,Laragh JH, et al. Am J

5、 Hypertens 2003 May; 16(5):407-15,相应的两大类降压药物,.,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998

6、;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.,血管紧张素和靶器官损害,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang ,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增

7、生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压、心肌梗死,心力衰竭,肾功能衰竭,.,危险因素 高血压 糖尿病,组织损伤 (冠心病等),重构,终末期病变,死亡,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,血管紧张素 II,Ang II在心血管事件链中的核心作用,血管功能障碍,血管病变,靶器官功能异常 (心衰、肾衰),氧化应激/ 内皮功能障碍,靶器官损害,.,动脉粥样硬化: AngII启动的炎症反应,Dzau VJ. The cardiovascular continuum in the 21st century. S

8、atellite symposium. New Orleans, Louisiana, March 6, 2004.,.,.,阴阳失衡导致内皮功能紊乱,血管扩张 生长抑制 抗血栓 抗炎症反应 抗氧化应激,血管收缩 促进生长 促进血栓形成 促进炎症反应 促进氧化应激,.,.,.,.,AngII在动脉粥样硬化 形成中起关键作用,Ang II,血脂异常 高血压 胰岛素, 生长因子 巨噬细胞 血脂异常,内皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞受损 内皮功能紊乱,增生 迁移 合成,动脉粥样硬化 形成,Dzau VJ. J Mycard Ischemia. 1995;7(suppl 1):6-14. Fuster

9、V. Circulation.1994;90:2126-2146 Raij L. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):13s-18s.,.,Ang II导致动脉粥样硬化,Ang II 在炎症反应中起关键作用,促进粘附分子（如VCAM-1,ICAM-1)和趋化蛋白（MCP-1)表达 促进巨噬细胞的活化和迁移 刺激超氧化产物产生，脂质过氧化和NO的灭活，导致氧化应激 刺激生长因子，细胞因子（IL-6）和金属蛋白酶（如MMP-1,2,9） 导致平滑肌细胞增生，迁移和肥大 导致基质增生和间质纤维化,Gibbons GH. Clin Cardiol. 1997;20(Suppl 2)

10、:18-25,.,12,6,0,0,35,70,抑制AngII、抗氧化应激 纠正内皮功能紊乱,内皮功能,抗氧化水平,对照 CAD ACEI,对照 ACEI,血管舒张,Ec-SOD水平,Hornig B et al. Circulation. 2001.,.,.,ACEI的双系统保护作用,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,.,Ang-(1-7) 和缓激肽： 协同拮抗Ang的不良作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激,Ang II,血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激,升高,Pepine CJ. Vas

11、cular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,.,改善内皮功能的治疗策略：保持阴阳平衡,ACEI,ACEI,NO,O2-,氧化LDL TNF Ang II ,升高Ang-(1-7) 升高缓激肽,OONO- NO2+OH,调节血管弹性：内皮介导血管舒张 基因表达：抑制血管壁增生过程,Britten MB, et al. J Intern Med. 1999;245:315-327.,.,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:2

12、84-291.,ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较,高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47),最大前臂 血流 (mL/min/100mL 组织）,血压正常 ACEI 钙拮抗剂 阻滞剂 利尿剂 未治疗组,ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P0.01,.,20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,*,ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功能的影响,前臂FMD (%),基线 6个月,利尿剂 （N19）,阻滞剂 （N21）,钙拮抗剂 （N31）,ACEI (N35）,*P0.01 与 其他组相比

13、N=106例绝经后妇女 服用研究药物 DBP90 mmHg,Rossi R. et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35(suppl A). Abstract 860-1.,.,ACEI在血浆和组织中的相对亲和力,血浆 喹那普利拉贝那普利拉 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利,组织 贝那普利拉喹那普利拉 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利,高,低,Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L,.,内 容,一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI

14、：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者,洛汀新中国人群大规模应用研究 -洛汀新上市后3年流行病学监测,国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05) 中国疾病预防控制中心 北京大学医学部流行病与卫生统计学系,中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期,.,研究设计,入组1831例，收缩压（SBP）140mmHg(18.7kPa)和/或舒张压(DBP)90mmHg (12.0kPa), 确定为原发性高血压患者 监测始于1997年，完成3年随访，开始用药后对研究对象每月随访1次 通过问卷调查和体格检查收集到如下信息： （

15、1）一般人口学特征、疾病史、既往高血压治疗情况 （2）随访和退出情况 （3）用药情况 （4）血压测量 （5）药物不良反应发生情况,.,研究对象特征,入组时的年龄范围为3588岁 男性59.5% 女性40.5%. 研究对象用药前血压平均水平为： SBP (152.515.8)mmHg, DBP (94.98.8) mmHg,.,用药情况,87.9%的患者单独使用洛汀新治疗 合并用药为双氢克尿噻 90 %的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平15mg/d 洛汀新治疗用药剂量最高40.0mg/d.,.,结 果,87.9%以洛汀新单药治疗为主 服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高 3年左右时

16、SBP达标率为75.7%,DBP达标率达到87.4%,而总体达标率为71.5% SBP平均水平下降15mmHg DBP平均下降约10mmHg,洛汀新显著降低收缩压和舒张压,SBP 15mmHg,DBP 10mmHg,SBP 每降低10-14 mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危险性可降低约2/5，冠心病降低1/6，心血管事件降低约1/3。1,.,洛汀新与非洛地平的降压有效率相同,系统治疗后单药有效率的变化,60.3,62.1,55.9,55,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,12个月,24个月,洛汀新(n=1831),非洛地平(n=1655),有效率(%)

17、,国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH),洛汀新单药降压达标率高达71.5%,71.5% 达标率,WHO-ISH高血压指南/JNC VII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140/90mmHg,不同性别随访结束时达标率,SBP,SBP,DBP,DBP,治疗前 治疗结束时,SBP,DBP,DBP,DBP,SBP,SBP,不同年龄随访结束时达标率,治疗前 治疗结束时,.,药物不良反应,未见严重的不良反应发生，如血管神经性水肿 364例（19.87%）有咳嗽不良反应 其次为 头晕(2.6%) 咽喉痒（1.9%） 头痛（0.5%） 恶心（0.25%） 腹泻和出汗（0.4%

18、）,.,结 论,对不同性别，年龄的高血压患者，洛汀新均有长期稳定的降压效果， 71.5%的患者血压达到140/90mmHg目标水平 3年左右时收缩压达标率为75.7% 舒张压达标率达到87.4% 洛汀新对我国高血压患者长期应用时具有良好的安全性，适合我国高血压患者长期治疗,.,内 容,一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者,.,根据强适应证选用药物 利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB,有强适应证,血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130

19、/80 mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,2期高血压 （SBP160mmHg或DBP100mmHg） 大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB,1期高血压 （SBP140-159或DBP90-99mmHg） 多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用,没有强适应证,JNC7高血压治疗流程图,.,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要 美国心脏病学会/美国心脏协会实用指南工作组报告,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation

20、Myocardial InfarctionExecutive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,Circulation 2004;110:588-636,.,药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂 I 类： 1. STEMI恢复期能耐受ACEI的患者，应予ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A） 2. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，

21、应该给予ARB。此建议已被应用缬沙坦和坎地沙坦证明有效。（证据等级：B）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,.,I 类： 3. STEMI后的患者，如果没有明显的肾功能障碍（男性血肌酐应=2.5mg/dL,女性血肌酐应=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应=5.0mEg/L），并且已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂,.,ARB在 STEMI患者中的应用不像ACEI那样经过了完善的研究。考虑到有关ACEI的大规模临

22、床试验及常规临床试验，ACEI仍应作为STEMI恢复期患者阻断RAS系统的首选用药。对不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者，可单用缬沙坦治疗（目标剂量为160mg每日二次）。缬沙坦单药治疗可以有效替代ACEI。,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂,.,二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂 I 类： 1. 如果无禁忌症所有STEMI患者出院时均应给予一种ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A） 2. 如有没有显著的肾功能障碍（男性血肌酐应=2.5mg/dL,女性血肌酐应=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应=5.0mEg

23、/L），目前已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A） 3. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,.,二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂 IIa 类： 1. 能耐受ACEI的STEMI患者，如果从临床或放射学的角度发现合并心衰，或 LVEF0.40，在长期治疗中ARB会是有益的ACEI替代品。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B） IIb 类： 1. STEMI患者如果持续存在心衰症状且LVEF0.40，可以考虑在长期治疗中联合应用ACEI和ARB。（证据等级：B）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,.,目标 吸烟：目标是完全戒烟 血压控制目标：低于140/90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者低于130 /80mmHg,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要 二级预防,推荐干预措施 确定吸烟量，竭力鼓励患者和家属停止吸烟和被动吸烟。提供咨询，药物治疗（包括尼古丁替代和安非他酮），和正规恰当的戒烟程序。 如果血压高于或等于120/8