BVS的现状与未来

1、生物可吸收支架的现状与未来,武汉亚洲心脏病医院心内科 马骏,生物可吸收支架（BVS）的诞生,生物可吸收支架（BVS）被誉为“PCI史上的第四次革命进展” BVS在提供与传统支架相似的机械支撑力、药物涂层结构的基础上，还具有完全生物可吸收、恢复正常血管结构与功能的特点，有效解决了传统合金支架因永久植入物而产生的不良结果,BVS风云突变,美国FDA 在ACC年会同一天（2017.03）发出警告，指出BVS植入可能有增加心脏不良事件的风险，该风险主要体现于小血管（2.25mm）。 2017年9月8日（当地时间）美国雅培公司宣布了一个让人震惊的消息：停止第一代BVS（Absorb GT1）的销售。 波

2、士顿科学公司也宣布放弃BVS的研发项目 雅培公司发言人Kristina Becker在回复CRT网站提问的邮件中说：“撤市因Absorb只占雅培公司全球支架销售额的不到1%。”“Absorb销量低，且制造成本高，入不敷出。” Absorb GT1分别于2010年10月和2016年7月获得CE Mark和FDA Approval而于欧洲和美国上市，大有一统江山之势。 10年来全球有15万患者接受Absorb GT1植入，平均每年1.5万人。对于美国这个每年PCI手术量200万例的巨大市场，生物可吸收支架占有率不到1%。,一石激起千层浪，BVS领域瞬间风起云涌。 那么到底BVS

3、该何去何从?,BVS 1998-至今,BVS自1998年开始用于临床。虽然早期的Igaki-Tamai支架因为器械本身的问题而未得到推广，但长期随访仍然显示了良好的疗效。 雅培公司于2006年开始引领了BVS革命（ Absorb GT1 ）。到目前为止，接受Absorb GT1治疗的标签和非标签适应症患者已超过15万，我们获得的关于BVS的临床证据几乎都来自于该支架。,Absorb生物可吸收支架发展历程,由盛转衰,2016年发表于Lancet的meta分析纳入了ABSORB II、ABSORB III、ABSORB China和ABSORB Japan四项关键性研究。结果显示Absorb GT

4、1在术后1年内，无论是PoCE（10.3% vs. 9.3%，P=0.34）、TLF（6.0% vs. 4.9%，P=0.16）还是支架内血栓（1.3% vs. 0.6%，P=0.08），均与XIENCE支架不相上下。 BVS由盛转衰的标志在于2016年TCT年会上ABSORB II研究3年结果公布。 PoCE(病人相关复合终点) TLF(靶病变失败率),ABSORB 研究,ABSORB 研究共纳入501例合并两处以上病变的缺血性心脏病患者，以21的比例随机分组并头对头比较BVS（Absorb BVS，n=335）与DES（Xience依维莫司DES，n=166）的临床效果。 1年随访研究结果

5、发现，两组的主要不良心血管事件（包括心原性死亡、心肌梗死和靶病变再次血运重建）发生率的差异无统计学意义（BVS：5%与DES：3%，P=0.35）； 在累计的心绞痛发生率方面，BVS优于DES，分别为22%和30%（P=0.04）。 2015年发布的2年随访结果显示，BVS组与DES组的相关复合终点（主要包括全因死亡、心肌梗死、所有血运重建）发生率分别为11.6%和12.8%（P=0.70），器械相关复合终点或靶病变失败率分别为7.0%和3.0%（P=0.07），主要不良心血管事件的发生率则分别为7.6%和4.3%（P=0.16），靶血管失败率分别为8.5%与6.7%（P=0.48）。 - 2

6、016年发布的ABSORB 研究3年临床研究结果则不容乐观：与DES组相比，BVS组患者冠脉内给予硝酸甘油后平均管腔无明显变化，但晚期管腔丢失更明显（BVS：0.37 mm，DES：0.25 mm，P=0.78），且器械相关临床事件发生风险增加（BVS：10%，DES：5%，HR=2.17，95%CI1.014.69），其中靶血管心肌梗死风险增加最显著（BVS：7%，DES：1%，P=0.006），晚期支架内血栓形成风险也显著增加（1年后明确的支架内血栓形成发生例数：BVS组6例，DES组0例）。,ABSORB 研究,ABSORB 研究可被视为评价第一代BVS与第二代DES支架效果与安全性最重

7、要的大型多中心随机对照研究之一。研究共纳入了2008例稳定性及不稳定性心绞痛患者，以21比例分配至BVS组（AbsorbBVS，n=1322）及DES组（Xience依维莫司药物洗脱支架，n=868）。 1年随访结果显示，BVS组与DES组靶病变失败率分别为7.8%和6.1%（P=0.15），心源性死亡的发生率分别为0.6%和0.1%（P=0.29），靶血管心肌梗死发生率分别为6.0%和4.6%（P=0.18），靶病变血运重建率分别为3.0%和2.5%（P=0.50），器械相关血栓发生率分别为1.5%和0.7%（P=0.13）。尽管在器械相关血栓发生率上，BVS组略高但两组的差异无统计学意义，

8、且在该项研究中将非劣性与优效性差异阈值定位在较高的4.5%，更加证明了BVS在临床应用中不劣于目前最好的DES支架。 - 2年随访结果显示，2年时BVS组的靶病变失败率高于DES组（10.9%和7.8%，P=0.03），导致这一结果的主要原因为，BVS组靶血管心肌梗死的发生率显著高于DES组（BVS：7.3%，DES：4.9%，P=0.03）。但在排除小血管病变（定量冠脉造影测量直径2.25 mm）之后，差异无统计学意义。 亚组分析显示，小血管（定量冠脉造影测量直径2.25mm）植入支架与1年院外心血管事件风险增加相关。 在BVS植入2年时，ABSORB研究的支架内血栓发生率仅为0.3%，近似

9、于ABSORBChina研究结果，低于ABSORB研究结果。 该结果提示，BVS在较大血管（定量冠脉造影测量直径2.25 mm）中应用是安全可靠的，但对于具有小血管病变或特定的复杂病变（如左主干、慢性闭塞病变等）患者来说应该谨慎使用。,ABSORB China研究,ABSORB China研究于2013年启动，共纳入了中国24家临床中心的480例患者，以11的比例随机分为BVS组（Absorb BVS）与DES组（Xience 依维莫司DES）。 ABSORB China研究的1年随访结果显示，BVS在初级终点方面不劣于DES，BVS组和DES组的器械植入成功率分别为98.0%与99.6%（P

10、=0.22），手术成功率分别为97.0%与98.3%（P=0.37），病变节段内晚期管腔丢失分别为（0.190.38）mm和（0.130.38）mm（P=0.01），靶病变失败率分别为3.4%与4.2%（P=0.62），明确的支架内血栓发生率分别为0.4%与0（P=1.00）。该研究结果提示，在中国人群中应用BVS的安全性和有效性均不劣于DES。 近期发布的ABSORB China研究3年随访结果显示，BVS组的靶病变失败率为5.5%，DES组为4.7%（P=0.68）；BVS组支架内血栓发生率为0.9%，DES组为0（P=0.50），在研究进行的第23年间，两组均未发生支架内血栓。 该结果进

11、一步证实Absorb GT1三年临床安全性和有效性的长期获益优势。也证明了在亚洲人群中应用BVS，无论是短期还是长期效果已经可以媲美目前主流的DES。,ABSORB China 3年随访支架内血栓数据,BVS组支架内血栓发生率为0.9%，DES组为0（P=0.50）， 在研究进行的第23年间，两组均未发生支架内血栓。,ABSORB China 3年随访临床终点数据,BVS组的靶病变失败率为5.5%，DES组为4.7%（P=0.68）；,ABSORB China,该结果进一步证实Absorb GT1三年临床安全性和有效性的长期获益优势。也证明了在亚洲人群中应用BVS，无论是短期还是长期效果已经可

12、以媲美目前主流的DES。 但是值得注意的是，该项研究纳入的患者主要为中等复杂程度及以下者，排除了高度复杂病变患者。未来，研究还需要进一步扩大纳入人群加以证明,Absorb GT1的经历让我们反思：到底是支架本身的问题？还是植入技术的问题？,降解材料？,植入技术？,PSP技术能否让BVS重见光明,ABSORB II和ABSORB III研究中，分别有19.1%和18.3%的小血管病变被植入了Absorb GT1，后扩张的比例不到70%。完全PSP植入Absorb GT1的比例则仅有10%。 BVS的植入技术也是与时俱进的。从2011年的3P(Proper sizing、Prep the lesion、Pay attention to expansion limits)到2014年的4P(+ high pressure Post-dilation)再到现在的PSP，体现了我们对BVS特性的认识过程。,ABSORB IV,最新的ABSORB IV研究共入选了2546例患者，仅有4%的小血管病变被植入了Absorb GT1，后扩张比例高达83%。1年结果显示，Absorb GT1支架内血栓发生率仅为0.5%。 除外小血管病变，根据PSP标准对ABSORB RCTs进行分析，