直肠癌根治术后局部复发的治疗ppt课件

1、.,1,直肠癌根治术后局部复发的治疗,盐城市第三人民医院 孙锦卫,2,.,直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。,3,.,目前直肠癌根治术后局部复发率在5%-20%之间，复发后如不积极治疗，其中位生存期一般为3.5-13个月。,4,.,直肠癌术后局部复发的主要原因,缺乏严格的手术质量控制（TME） 环周切缘阳性（保肛指征） 肿瘤的生物学行为 缺乏规范的术前放化疗,5,.,降低LRRC的措施,TME 双吻合器技术 全盆淋巴清扫 术中无瘤

2、操作 辅助放化疗,6,.,衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,其次才是保存肛门括约肌功能。 肿瘤远侧段肠管切除不足是吻合口复发的重要原因之一。现在有些外科医师过分强调提高患者的生活质量 ,为保肛导致肿瘤远侧端肠管切除不足 ,从而引起吻合口复发。 直肠系膜及周围组织清除不充分是造成局部复发的另一重要原因。,7,.,术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗. Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%。 由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落。,8,.,术中无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范。 术中分

3、破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患,9,.,LRRC外科医生的难题,LRRC发生率高（5%-20%） 外科再次处理困难 复发后带瘤生存期间生活质量低,10,.,目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月 无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为7月 Gunderson发现2550%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移,11,.,LRRC定义,传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC 现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)? 无论2年在手术野的复发，手术残留或微癌灶遗留

4、是根本原因,12,.,LRRC形式及临床表现,LRRC最常见部位： 吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨 、骨盆侧壁） 、盆内邻近脏器、淋巴结 、腹膜,13,.,LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异 保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变 指检常可扪及直肠肿块，指套染血 吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器,14,.,Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨 、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆 复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾

5、疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结 会阴部窦道经久不愈也提示复发,15,.,复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血 淋巴受侵至下肢水肿 早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要,16,.,LRRC的外科处理,传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状 现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后 由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点,17,.,再手术的难点,手术后腹腔盆腔粘连及盆腔解剖结构变化，尤其首次手术后补充放疗，腹腔粘连广泛，手术

6、难度及风险加大。术前需充分准备，除常规的腹盆腔CT、磁共振外，膀胱镜、阴道超声等检查可了解盆腔脏器，尤其髂血管、膀胱、阴道后壁、子宫附件情况。肾盂、输尿管造影，术前置输尿管插管，防止术中输尿管损伤。,18,.,再手术的适应症 (1)患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全 (2)保肛手术后复发仅限于吻合口及其周围淋巴结 (3) Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远处转移。会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等,19,.,对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术 LRRC患者并存盆腔外转

7、移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌,20,.,具体手术方式: (1)再次扩大局部切除(Local extended resections) 保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行Miles术,可取得较好的姑息疗效 Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也可再次行Miles术切除复发灶,21,.,Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试经会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈,2

8、2,.,(2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE) PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱、子宫、阴道、前列腺、尿道以及相关的邻近组织的切除 对于已侵及周围结构与脏器的LRRC, PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择,23,.,女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE) 男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE) 并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm 对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除,24,.,对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶，可完全切除者也可行TPE PE可明显改善

9、预后,25,.,(3)骶骨切除术(Sacrectomy): 初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发 原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治 术前腹盆CT 、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除,26,.,S2水平以上将无法切除 注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除 入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环 多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8% ,5年生存率30%,27,.,(4)姑息手术: 与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意 Miner报道105例LRRC姑息手术后40%

10、病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制 姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量,28,.,LRRC的非外科处理,共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗 放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解8090%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差 7080% 的直肠出血明显减少或消失 5080%病人的直肠肛门症状减轻,29,.,术中放疗(Intraoperative Radiotherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量小 Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%, 5年生存率19% “三明治”术前后放疗加手术,效果不错,30,.,化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率 5-FuCFL-OHP及CPT-11(伊立替康) , Xeloda,Raltitraxed(雷替曲塞) 等对延长LRRC的生存期有帮助 LRRC术