胃肠间质瘤(GIST)12ppt课件

1、。1，胃肠道间质瘤(gist)，胃肠道间质瘤，胃肠道间质瘤，非平滑肌瘤，神经源性肿瘤，1962年为胃的斯托特奇异性平滑肌瘤，1969年世界卫生组织将其归类为上皮样平滑肌瘤，1983年马祖尔和克拉克将其归类为“胃肠道间质瘤”，近10年来，对酪氨酸激酶生长因子受体KIT(CD117)的分子机制进行了明确的界定，强调了胃肠道间质瘤的临床重要性。免疫组织化学染色促进了胃肠道间质瘤的真正独立性。3，一种独立来源于胃肠道间充质干细胞的肿瘤，属于胃肠道间充质肿瘤，一种非平滑肌瘤或神经源性肿瘤的无定向间质肿瘤，其胃肠道间质瘤多于平滑肌瘤。后者比许旺细胞瘤更具免疫组化特征。4、胃肠道间质瘤流行病学回顾性调查报告

2、显示，2005年美国NCI的年发病率为0.681亿；瑞典报告的年发病率为14.51亿。中国尚无胃肠道间质瘤发病率的调查数据。胃肠道间质瘤占消化道恶性肿瘤的2.2%，年发病率为2/10万。患者年龄40-80岁，无性别差异。它可以发生在食道到肛管，甚至网膜，系膜，腹膜后。5，GIST的位置，60.70%，20.30%，5%，5%，6。胃肠道间质瘤的临床表现和症状与肿瘤的位置、大小和生长方式有关。最常见的临床症状是粘膜溃疡出血和贫血。50%-70%的腹部肿块患者有罕见症状，如食欲不振、体重减轻、恶心、肠梗阻、梗阻性黄疸、吞咽困难等。7。病理特征为大体形态，肿瘤大小和形态不同，多数肿瘤呈肿胀状生长，边

3、界清晰，质硬而脆；切面呈鱼样，灰红色，中间有出血、坏死和囊性变等继发性改变。小肠的胃肠道间质瘤大体上呈圆形，中间有出血和坏死。8。胃间质瘤患者的切片照片显示，胃间质瘤内有出血和坏死区域。胃小弯的男性胃肠道间质瘤患者，通过将标本切成两半，可以看到肿瘤实质的空洞(*)和出血(箭头)。9，胃肠道间质瘤的浆膜面，空肠内蒂约6厘米，胃肠道间质瘤4.0厘米大，伸入管腔，内有出血。肿瘤表面粘膜形成溃疡。回肠间质瘤，约18厘米，中央腔出血，10岁，结肠间质瘤，47岁女性患者，结肠间质瘤表现为小肠梗阻。电脑断层扫描显示，一个10厘米的分叶状肿块阻塞了升结肠(箭头)。增强扫描显示肿瘤的同质性增强。回肠末端盲肠。1

4、1，直肠GIST肿瘤。CT扫描显示直肠前外壁有壁内肿块(箭头)。(2)腹腔和腹膜的切除标本和胃肠道间质瘤的半切图像显示肿瘤位于直肠远端。肿瘤多发性局灶性出血。免疫组化研究表明，CD117(c-KIT)和CD34是重要的标记物，GISTs还可表达肌源性或神经源性标记物，如2SMA、desim和S100。但是阳性率很低，而且大多数是局灶性阳性。病理特征的免疫组织化学。16、诊断，临床表现结合内镜检查，如胃镜检查、结肠镜检查CT或内镜超声检查，最后诊断胃肠道壁发生的胃肠道间质瘤需要病理切片和免疫组化结果，一名67岁男性患者的钡餐检查显示胃边缘有光滑的软组织肿块(箭头所示)。一名67岁女性患者的胃钡餐

5、检查显示一个软组织肿块，边缘光滑，底部较宽，与胃壁呈钝角。X线钡餐检查、X线钡餐检查、X线钡餐检查、X线钡餐检查、X线钡餐检查、X线内镜检查可显示黏膜下肿瘤，其表面黏膜是否完整或溃疡，并夹住组织进行病理检查，从而诊断胃肠道间质瘤。但只能观察到胃肠道的病变。空肠近端溃疡性肿块，内镜超声检查，平片扫描：肿瘤大多为圆形或类圆形软组织肿块，突出于腔内或腔外，少数呈不规则或分叶状。可能出现不同大小和形状的坏死和囊性改变的低密度病变，或者肿块周围的密度可能是均匀的在恶性病例中，经常可以看到周围器官或组织的侵袭、肝转移和/或淋巴结转移。23、一名48岁女性，以呕血为主要症状，增强扫描显示哑铃状肿瘤(箭头所示

6、)在肝脏有远处转移。24岁，核磁共振成像，一名66岁的胃间质瘤患者，表现为左上腹疼痛。(a)轴位T1WI磁共振成像显示左上腹膈下有低密度肿块，并有空洞(*)。在T2WI上，质量信号增加。肿块内可见局部高信号出血区。冠状T2WI显示肿块起源于胃底(箭头)。正电子发射断层扫描显示复发胃肠道间质瘤对伊马替尼治疗的反应。正电子发射断层扫描显示腹膜复发时胃肠道间质瘤(左下)摄取增加(左上)。使用伊马替尼数周后，部分缓解，肿瘤体积缩小(右下)，正电子发射断层扫描摄取消失(右上)。26岁。手术前不提倡活检，胃肠道间质瘤是脆弱的，理论上在活检过程中会使肿瘤细胞破裂和扩散。肿瘤血管丰富，活检可导致肿瘤内出血。也

7、许最重要的原因是病理学家不能通过细针抽吸活组织检查来诊断胃肠道间质瘤，尤其是当取样部位坏死时。鉴别诊断。注意：在电子显微镜下可以在胃肠自主神经瘤中看到神经分泌颗粒。根据Lewin等人，良性和恶性28，胃肠道间质瘤可分为三类：(1)恶性，组织学证实的转移，或浸润到邻近器官；(2)潜在恶性肿瘤，具有下列指标之一：胃肿瘤5.5厘米，肠道肿瘤4厘米；有丝分裂像胃肿瘤5/50 HPF和肠道肿瘤1/50 HPF。有肿瘤坏死；核异型性是明显的；富含细胞；上皮细胞呈巢状或腺泡状。(3)不具备上述指标者为良性。据统计，10%-30%的胃肠道间质瘤在诊断时为恶性，70%-90%为潜在恶性。随着时间的推移，潜在的恶

8、性肿瘤变成了恶性肿瘤。因此，没有胃肠道间质瘤是真正良性的，低恶性和高恶性更准确。29、胃肠道间质瘤分化和良恶性、有丝分裂期是分化程度的主要标准：10/10HPF低分化，1-5/10HPF高分化，510/HPF中分化，30，判断胃肠道间质瘤的恶性程度。31，胃肠道间质瘤大块直接浸润周围组织和器官，很少引起淋巴结转移-肝脏是最常见的，其次是肺，骨，32、c-KIT和胃肠道间质瘤。胃肠道间质瘤起源于与ICC同源的前体细胞(间充质干细胞)。c-KIT是干细胞因子的受体。正是跨膜酪氨酸激酶受体c-kit (CD117基因)的突变刺激了肿瘤细胞的持续增殖和抗凋亡信号的失控，有利于肿瘤的恶性克隆。33岁。外

9、科治疗，主要治疗方法是局部切除良性胃肠道间质瘤和消化道重建。然而，没有真正的良性和不确定的恶性潜力，术后密切随访。34岁。外科治疗原则，无瘤手术，北京大学医院直肠恶性间质瘤局部切除术后复发率为100%，根治性切除术后复发率为50%。手术治疗的原则是不进行器官切除和淋巴结清扫，应争取在斯隆-凯特林纪念癌症中心进行根治性再手术。200例胃肠道间质瘤患者中，83% (80/93例)可进行根治性切除，5年生存率为54%，36岁。完全切除是胃肠道间质瘤外科治疗的关键，手术操作的标准合理性是影响胃肠道间质瘤疗效的一个重要方面。胃肠道间质瘤患者完全切除后的中位生存期和5年生存率明显优于不完全切除患者。问题的

10、焦点在于如何正确选择切除范围。2004年，欧洲医学肿瘤学会(esmo)举办的胃肠道间质瘤国际研讨会提出，手术切除范围应是：以完全切除肿瘤、切缘阴性为手术治疗标准：胃楔形切除、肠部分切除治疗局限的胃和小肠原发性胃肠道间质瘤；食管、十二指肠和直肠原发性胃肠道间质瘤的楔形切缘较难切除，可考虑扩大切除。大网膜或肠系膜的胃肠道间质瘤应整体切除；对于手术切缘阳性的病例，应选择性考虑再次手术。位于贲门或幽门的胃间质瘤楔形切除术可能导致梗阻，部分胃切除术甚至全胃切除术可能导致十二指肠肿瘤的局部切除，恶性倾向高或年龄较小的十二指肠间质瘤患者可考虑对小肠和结肠间质瘤进行惠普尔手术、肠切除和肠吻合术。胃肠道间质瘤主

11、张对具有大肿瘤和恶性生物学行为的患者进行经腹或经腹切除。38。腹腔镜微创治疗胃肠道间质瘤是合理的。大多数胃肠道间质瘤是局限性的、界限清楚的、扩张的，很少累及淋巴结，这为腹腔镜切除提供了基础。尽管已经有关于成功腹腔镜切除大型胃肠道间质瘤的报道，但是由于肿瘤破裂和腹部植入的高风险，腹腔镜手术通常不被选择用于那些侵犯邻近器官、具有腹部转移以及具有直径大于5厘米的胃间质瘤的患者。ESMO共识研讨会的意见是保守的，认为腹腔镜手术引起肿瘤破裂和腹腔种植的风险高于开腹手术，因此一般不推荐使用：腹腔镜手术应仅用于直径小于或等于2厘米且在腔内生长的肿瘤。无瘤原则是降低术后复发率的重要环节。假包膜的破裂不仅会导致

12、出血，还会大大增加肿瘤在腹腔内扩散的机会。手术中最重要的一步是在不损伤假包膜的情况下完全切除肿瘤。最好的手术方法应该是肿块切除，包括肿瘤组织和周围正常组织。因此，当肿瘤粘附于周围组织或穿透浆膜并侵入邻近器官时，如果联合多器官切除可以避免肿瘤破裂，降低肿瘤种植和术后复发的可能性，则应同时切除粘附的邻近器官，以确保肿瘤的完整性。40，不进行常规外周淋巴结清扫。目前的研究结果表明，胃肠道间质瘤的转移方式明显不同于腺癌，主要是腹腔种植和血液转移；淋巴结转移的发生率小于10，甚至在远处转移或局部进行期，孤立淋巴结转移的数目小于5；根治性淋巴结切除术在生存率和复发率方面没有局部切除术的优势。因此，不提倡常

13、规外周淋巴结清扫。扩大切除必须基于综合评估。一些研究表明，局部切除的术后复发率与全器官切除和联合器官切除相似。多器官切除的总生存率下降。部分切除可以保留器官的某些功能。只有当肿瘤侵犯邻近器官时。为了避免肿瘤破裂，降低肿瘤种植和术后复发的概率，谨慎的联合脏器切除是真正提高患者生存率和生活质量的选择。辅助放疗和辅助放疗效果不明显。姑息性放射治疗仅用于胃或直肠胃肠道间质瘤手术切缘阳性的患者，有时用于转移灶的止痛照射。克罗斯比等人治疗了10例小肠转移性胃肠道间质瘤患者，6例患者接受了局部放射治疗。43.辅助化疗和常规化疗效果差。梅奥医院报告的化疗药物的单一有效率均为10%。DTIC MMC ADM P

14、DD化疗，以集落刺激因子为支持，客观有效率为67%。对于那些有远处转移或腹膜转移的患者，辅助化疗可能是无用的。44、腹腔灌注化疗，腹腔灌注化疗用于腹膜复发和转移，阿霉素和顺铂Eilber等单一药物可用于腹腔灌注54例，疗程4-6个疗程；腹膜复发率(48%)明显降低(70-90%)，生存期从8个月延长至21个月。45岁。介入治疗：胃肠道间质瘤是一种血管丰富的肿瘤，肝转移瘤通过肝动脉栓塞或经导管动脉化疗栓塞(TACE)进行栓塞。将碘油、明胶海绵和聚乙烯醇颗粒混合后，栓塞肝动脉，然后灌注顺铂、阿霉素和丝裂霉素。46.总结常规治疗，治疗方式主要取决于术后不可避免的复发，85%化疗有效率5%放疗有效率5

15、%腹腔灌注化疗和TACE效果均不理想，47，生物靶向治疗，48，分子基础，c-KIT基因突变导致KIT酪氨酸激酶的激活，这是GIST形成中抑制酪氨酸激酶激活的关键步骤。胃肠道间质瘤治疗格列卫革命性口服小分子酪氨酸激酶抑制剂。格列卫或格列卫，甲磺酸伊马替尼，慢性粒细胞白血病的分子病因设计首次由Joensuu等人于2001年报道。2002年2月1日，美国食品和药物管理局批准格列卫增加胃肠道间质瘤的适应症。50，格列卫GIST治疗革命，86%的GIST患者存在试剂盒基因突变，这不仅与预后有关，而且，格列卫作为一种靶向药物，与格列卫的治疗效果有关，可以阻断c-kit基因产物对酪氨酸激酶的激活，给GIS

16、T的治疗带来了革命性的变化，成为公认的GIST一线治疗药物。51，格列卫的常见副作用，轻度消化系统反应，包括恶心、腹痛、腹泻、消化道出血、电解质紊乱、肌痛、肌肉痉挛、眶周和下肢水肿、水潴留和骨髓抑制引起的皮疹，可耐受且易于治疗。当剂量为600毫克/天时，副作用增加。52岁。格列卫耐药性问题日益突出。德米特里研究中的18名患者(12%)表现出对格列卫的耐药性。2.化学修饰使其无效。3.酪氨酸三磷酸腺苷位点突变，不能与格列卫结合。4.酪氨酸激酶产品的增加，需要增加剂量。53岁。胃肠道间质瘤治疗展望。化疗药物、三氧化二砷和肿瘤血管生成抑制剂与格列卫联合用于胃肠道间质瘤血管内皮生长因子单克隆抗体Bevacizumab(重组人血管内皮生长因子)、泛素-蛋白质组途径抑制剂(半胱天冬酶抑制剂)PS-341、新激酶抑制剂AG957、AG490、Adaphostin、54，GIST个体化治疗，循证外科，个体化治疗对每个个体都有不同的优势分子机制。研究一种新的诊断技术，手术，是首选，这是治疗的基础。生物靶向治疗必须与经典方法相结合。现代和不可替代的传统。手术结合分子靶向药物是治疗胃肠道间质瘤复发和转移的主要方式。分子靶向药物辅助和新辅助治疗是进一步改善治疗的希望。56，胃肠道间质瘤预后相关因素。斯隆-凯特琳纪念癌症中心(MSKCC)的一系列历史研究发现，通过多变量分析，肿瘤大小是生存率的一个重要