人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014版）

1、H7N9禽流感诊疗方案(2014 )，人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感细小病毒引起的急性呼吸机感染性疾病，其中重症肺炎的病例多合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克甚至多脏器衰竭。 在传染疾病防治法中，禽流感为乙类传染疾病，由甲类传染疾病管理。 截至2014年1月26日，全国累订报告259例，分布于全国13个省市，其中浙江107例、上海43例、江苏36例、广东35例。 截止到1月26日，人感染H7N9禽流感的病例死亡66例，病死率为25.48%，而病原学、禽流感细小病毒属于正粘细小病毒科甲型流感病毒属。 新型流感病毒粒子呈多形性，其中球形直径为80120nm，有囊膜。 染色体组是分节段的单链

2、负链RNA。 根据其外膜肝素(h )和神经调节素(n )蛋白抗原性，目前可分为16个h亚型(H1H16 )和9个n亚型(N1N9)。 鸟甲型流感病毒除了感染鸟之外，还会感染人、猪、马、貂、海洋哺乳动物。 可感染人的禽流感细小病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，由H5N1引发的禽流感是1997年和2004年爆发的人禽流感的细小病毒株。 此次为H7N9禽流感细小病毒，该细小病毒是一种新型的再分发细小病毒，查询密码HA的基因来源于H7N3，查询密码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来源于H9N2禽流感细小病毒。 禽流感细小病毒对热敏感，低温抵抗力强，65加热30分钟或

3、煮沸(100)2分钟以上即可失活。 细小病毒在较低的温度下可以生存1周，在4水和甘油存在的情况下可以保持1年以上的活力。 二、流行病学、(一)传染源。 目前，从鸟类及其分泌物或排泄物及活禽市场环境标本中检测分离H7N9禽流感细小病毒，与人感染H7N9禽流感细小病毒高度相同。 传染源可能是携带H7N9禽流感细小病毒的鸟类(鸡、火鸡、鸭子、鹅、鸽子等)。 现在，大部分是散发病例，虽然有个别家庭聚集发病的现象，但是没有继续人际间的传播的证据。 (2)传播途径。 具体的途径是通过呼吸道传播，接触能得到与鸟类感染分泌物和排泄物密切接触的感染的细小病毒，也能向人传播污染环境，不排除有限的非持续性人的传播。

4、 (三)高危人群。 在发病前一周内接触过鸟类或者去过活着的鸟市场的人，特别是老年人。 三、发病机制和病理，H7N9禽流感细小病毒能与唾液酸-2，3型接纳体(禽流感细小病毒接纳体)和唾液酸- 2，6型接纳体(人流感细小病毒接纳体)云同步结合，由H5N1禽流感病毒感染人上呼吸道上皮细胞(唾液酸- 2 以6型接纳体为主的H7N9禽流感细小病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，引起全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器衰竭。 在个别重症病例中，呼吸机细小病毒可持续阳性病程的3周以上。 四、临床表现为：根据流感的潜伏期以及目前人群感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期通常为34天。 (1)症状、生命体

5、征和临床特点。 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、痰少，可伴有头疼、肌肉疼痛、拉肚子等全身症状。 重症患者病情发展迅速，发病37天多出现重症肺炎，体温多持续39以上，可出现呼吸困难，伴咳血痰。 急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克甚至发展为多器官功能故障，部分患者出现胸腔积液等表现。 四、临床表现，(二)实验室检查。 1 .血液检查。 白细胞总数一般不高或低。 重症患者白细胞总数和淋巴细胞减少较多，有血小板减少。 2 .血液生化检查。 多为血清肌酸激酶、乳酸黄素脱氢酶、谷草转氨酶、丙氨酸转氨酶上升、c反应蛋白上升、肌红蛋白上升。 3 .病原学及相关检查。抗细小病毒治疗前必须采集呼吸机标

6、本进行检查(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸机分泌物、气管吸引物)，气管深部咳痰或气管吸引物的检查阳性率高于上呼吸道标本。 有病原学检查条件的医疗机构应尽快检查，无病原学检查条件的医疗机构应保留标本并尽快送指定单位检查。 四、临床表现，(1)核检。 对可疑患者的呼吸机标本应用实时PCR (或普通RT-PCR )检测H7N9禽流感细小病毒核酸，早期识别人感染H7N9禽流感细小病毒的病例应优先进行核酸检测。 对严重病例应定期进行呼吸机分泌物核检，直至阴转。 有人工气道者优先采取气道内引物(ETA )。 (2)甲型流感病毒抗原的检测。 呼吸机标本甲型流感病毒抗原迅速检测出阳性。 仅适用于没有核酸检测条

7、件的医疗机构作为初筛实验。 (3)细小病毒分离。 从患者的呼吸机标本中分离H7N9禽流感细小病毒。 (4)动态检测急性期和恢复期血清H7N9禽流感细小病毒特异性抗体水平提高4倍以上。四、临床表现、(三)胸部影像学检查。 发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。 重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发玻璃影和肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 ARDS发生时，病变分布广泛。 (4)预后。 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。 影响预后的因素可能包括患者的年龄、基础性疾病、并发症等。 五、诊断和鉴别诊断，(一)诊断。 流行病学的接触史、临床表现和实验室检查结果可用于诊断人感染H7N9禽流感。 流行病学史不明时，

8、根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸机分泌物标本中分离H7N9禽流感细小病毒，以及H7N9禽流感细小病毒核检阳性，或动态检查2份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平上升4倍以上，能诊断人感染H7N9禽流感。 1 .流行病学史。 与发病前1周内鸟类及其分泌物、排泄物、接触活禽市场或感染H7N9禽流感的病例流行病学相关。 2 .诊断标准。 (1)可疑病例：符合上述临床表现，有甲型流感细小病毒抗原阳性或流行病学史。 (2)确诊病例：符合或有流行病学接触史，呼吸机分泌物标本中H7N9禽流感细小病毒或H7N9禽流感细小病毒核酸检测阳性或动态检测2份血清H7N9禽流感细小病毒特异性抗体

9、水平上升4倍以上。 五、诊断和鉴别诊断；(3)严重病例：严重病例：1.X线胸部x光片多叶病变或48内病灶进展50%； 2 .呼吸困难、呼吸频率24次/分3 .严重低氧血症、吸氧产水量35升/分的条件下，患者SpO292%； 出现休克、ARDS或MODS (多器官功能故障综合征)。 五、诊断和鉴别诊断、易发展为重症的危险因素有：1.年龄60岁2 .重症基础性疾病或特殊临床情况如合并心脏或肺部基础性疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等3 .发病后高烧(t39 )持续3天及3天以上4 .淋巴细胞的修订数下降发生以上情况之一的患者，有可能发展为重症病例或死亡，应高度重视。 五、诊断和

10、鉴别诊断，(二)鉴别诊断。 应注意与其他禽流感如人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(包括a型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS )、中东呼吸综合征(MERS )、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病鉴别诊断。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。 六、治疗、(一)隔离治疗。 对于被确诊为疑似病例的病例，应尽快隔离治疗。 (2)对症疗法。可以吸氧，根据氧亏损的程度，可使用鼻导管、开放口罩及吸氧口罩进行吸氧治疗。 高烧人员可以进行物理降温，或者应用退烧药。 咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨基溴合十礼、乙酰半胱氨酸、可因等止咳祛痰药物。 (3)抗细小病毒治疗。 必须尽快使

11、用抗流感细小病毒药。治疗。 抗病毒物的使用原则： (1)使用抗病毒物前留下呼吸道标本。 (2)抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 六、治疗包括人类感染H7N9禽流感的病例， 将重点放在人感染H7N9禽流感的病例上使用的甲型流感病毒抗原迅速检测出阳性的流感样病例新型流感细小病毒抗原迅速阴性或者无条件检测出的流感样病例，具有以下状况的人， 应使用抗病毒药物： a .与疑似或确诊病例有密切接触经历者(包括医疗从业者)出现流行性感冒样症状b .聚集性流行性感冒样病例C.1周以内接触鸟类的流行性感冒样病例d .慢性心肺疾病、高龄、 有宫内孕等的流行性感冒样病例e .病情的急速发展和临床上认为有必要使

12、用抗病毒药物的流行性感冒样病例f .其他原因不明肺炎的病例。 (3)对于临床上认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时也应该使用。 六、治疗、抗病毒药物： 1、神经调节素酶催化剂阻化剂(1)奥塞米韦(Oseltamivir ) :成人接触剂量75mg每天2次，疗程57天，重症病例接触剂量加倍，疗程加倍以上。 1岁以上年龄的儿童患者必须按体重给药：体重不足15Kg者，每天给药2次30mg体重1523Kg者，每天给药2次45mg体重2340Kg者，每天给药2次60mg体重超过40Kg者，每天给药2次75mg 对于困扰吞咽胶囊的小盆友，可以选择时尚混悬剂。 请在发病2天内使用。 (2)残奥米维

13、尔(Peramivir ) :重症或无法口服者可使用残奥米维尔氯化纳金属钍注射液，成人使用量300600mg，静脉滴注，每天1次，15天，重症病例疗程可适当延长。 目前临床应用数据有限，应严格观察副作用。 (3)扎那米韦(Zanamivir ) :成人及7岁以上青少年的用法：每天2次，每隔12小时分10mg次吸入。 2 .络离子通道M2受体阻滞剂：根据目前的监测资料，H7N9禽流感细小病毒全部显示针对金刚烷和金刚烷的耐受力，不推荐使用。 六、治疗、(四)中药压电石英药辨证论治。 1 .疫毒犯肺、肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。 症状：发热，咳嗽，少痰，头疼，肌肉关节痛。 舌头红，冻土

14、层薄，脉数滑。 舌红苔藓薄，脉滑。 治疗方法：清热解毒、宣肺止咳。 参考配方和接触剂量：银耀散合白虎汤。 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、艾蒿15g黄岑15g、生甘草6g水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。 加减：咳嗽林林总总者加枇杷叶、浙江贝母。 中药饮片：优选疏风解毒胶囊、连花清传染疾病胶囊、金莲清热泡起片等具有清热解毒、宣肺止咳功效的药物。 中药饮片注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。 六、治疗、2 .免疫病毒壅肺、内闭外脱证(临床表现高烧、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者)。 症状：

15、见高烧、咳嗽、咳痰少，屏气、喘息、咯血，或吐大头针沫痰，伴四末不温，四肢晕厥，性急不安，甚有神经头晕目眩。 舌头暗红，脉细数少或脉不断。 治疗方法：解毒拉肚子肺，益气固脱。 参考配方和接触剂量：宣白承气汤合参点汤。 生大黄10g、全瓜蓉30g、炒杏仁10g、炒蓁子30g生石灰浆30g、生标题子10g、虎杖15g、莱菓子15g山型肉15g、西洋参15g的水煎服，每天12剂，每隔46小时口服或鼻饲。加减：高烧、神志模糊，且有烦人话的人，从上面送安宫牛黄丸；手脚发冷出汗者加炮附子、烤龙骨、烤牡蛎的中药饮片：参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液3 .以上中药饮

16、片汤剂、中药饮片和中药饮片注射液不作为预防使用，应及早使用中西医结合治疗。 六、治疗、(五)加强支持治疗和并发症预防。 休息，多喝水，增加营养，给予容易消化的饮食，留心维持水电解质的平衡。 出现明显低纳金属钍血症时，应积极补充氯化纳金属钍。 对于低钾元素血症，应进行氯化钾元素、门冬氨酸钾元素等补钾元素治疗。 要仔细观察病情，监测和预防并发症。 在明确继发细菌感染时，或者有暗示继发细菌感染的一盏茶证据时，必须使用抗微生物剂。 (6)重症病例的治疗。 具体而言，人类感染H7N9禽流感医疗急救专门人才对重症病例的治疗部分达成共识。 七、严格规范医院感染预防控制、医疗机构治疗H7N9禽流感患者的医院感染预防控制措施。 按照标准预防原则，根据疾病的传播途径采取预防措施。 具体措施见人类感染H7N9禽流感医院感染预防和控制技术指南(2013年版)的有关规定。 八、转科或出院标准，(一)专业标准：基础性疾病或并发症重，需要较长住院治疗的患者，对人连续2次阴性H7N9禽流感细小病毒核检后，可走出隔离住院部进