环境与理化因素损伤.ppt

1、,济宁医学院附属金乡医院急诊科,第十一章,环境及理化因素损伤,淹溺,中暑,冻伤及冻僵 烧烫伤,电击伤,动物咬伤,第一节 淹溺,浸渍综合征（immersion syndrome）机体突然接触比体温低5的液体时可导致心律失常，晕厥，进而导致继发性淹溺。 呼吸、心脏骤停是导致淹溺者死亡的原因。,一、概念,发病机制,干性淹溺 淡水淹溺 湿性淹溺 海水淹溺,发病机制-干性淹溺,人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。（图1） 所有溺死者中约10%40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死

2、者中仅约10%吸入相当量的水）,（一）临床表现 根据溺水时间长短，淹溺可分为以下三种程度： 轻度淹溺 落水片刻，吸入或吞入少量液体，有反射性呼吸暂停，意识清楚，血压升高，心率加快，肤色正常或稍苍白。 中度淹溺 溺水12分钟，水可经呼吸道或消化道进入体内，由于反射依然存在，引起剧烈呛咳呕吐，可出现意识模糊、烦躁不安，呼吸不规则或表浅，血压下降，心率减慢，反射减弱。 重度淹溺 溺水34分钟，昏迷，面色青紫或苍白、肿胀，眼球突出，四肢厥冷，血压测不到，口腔及鼻腔充满血性泡沫，可有抽搐；呼吸、心搏微弱或停止；胃扩张，上腹膨隆。,现场处理 淹溺复苏 主要包括 1、脱离淹溺环境； 2、清理呼吸道； 3、心

3、肺复苏。,注意： 溺水者被救上岸达到安全环境后，首先要做出状态判断，进行针对性处置。 1、对于被救起时尚有呼吸心跳者，仅需要将之至于复苏体位进行观察，并拨打急救电话； 2、对于意识丧失、呼吸停止，但是还存在心跳者，只需要进行人工呼吸帮助恢复肺通气和换气。 3、对于呼吸心跳停都停止的溺水者，高效的心肺复苏术是唯一有效的急救方法。,倒水？ 1、倒水不仅没有必要，还耽误恢复通气和心肺复苏的宝贵时间；溺水损害的核心问题是窒息缺氧，急救的关键是在第一时间恢复通气，这需要争分夺秒； 2、也是更重要的，倒水操作增加呕吐物吸入，增加二次窒息的风险。虽然溺水通常不会有大量水被吸入，但是溺水者往往会吞下大量水。通

4、常的倒水操作倒出的并非呼吸道内的水分，而是胃内的水。,特别注意：由于溺水导致的心脏骤停主要原因是缺氧，因此溺水急救的心肺复苏遵循传统的气道-呼吸-循环（ABC）顺序，而不是针对一般心跳骤停的循环-气道-呼吸（CAB）模式。,第二节 中暑,中暑的致病因素,病因,高温环境作业 室温32、湿度60、 通风不良的环境中长时间或 强体力劳动,中暑的易发因素,病因,产热增加：发热、甲亢 散热障碍：肥胖、紧身不透风 汗腺功能障碍： 其他：年老、体弱、精神紧张,高温发生火灾,某部官兵救火中暑,运动员中暑,沙漠探险者被困1人中暑身亡,炎热夏天户外活动中暑,人体适宜温度2025，相对湿度为40%60% 产热与散热

5、处于相对平衡，体温维持37,散热方式,（一）分类 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 按表现不同可分为三型： 热痉挛（heat cramp） 热衰竭（heat exhaustion） 热射病（heat stroke）,二、临床特点,临床表现,1.先兆中暑 非特异性身体不适表现：头晕、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调。体温正常或升高，不超过37.5。 离开高温环境，休息及适当补充盐、水，短时间可恢复正常,临床表现,2.轻症中暑 除先兆中暑症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏细速、皮肤灼热、胸闷、体温升高至38.5以上 早期周围循环衰竭的表现 面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下

6、降、脉率增快 及时有效处理，数小时内可恢复正常,3.重症中暑 除轻症中暑的表现外，常伴有晕厥、昏迷、痉挛、高热。一日内不能恢复者。 分为三型 热痉挛 热衰竭 热射病（日射病）,临床表现,临床表现热痉挛,严重的肌肉痉挛伴收缩痛 好发部位：腓肠肌、腹直肌、肠道平滑肌、膈肌 发作特点：对称性、痉挛性、阵发性,高温强体力劳动后、多见于青壮年 低钠、低氯血症、肌酸尿症,脱水征象、重者出现循环衰竭 多见于老年人、儿童、未能适应高温环境者 低钠、低钾血症,临床表现热衰竭,急救原则与处理方法,（一）先兆中暑与轻症中暑 1.立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息 2.降温 物理降温：冰袋冷敷或酒精擦浴等，饮用清凉含

7、盐饮料 药物降温：藿香正气水、仁丹；风油精擦太阳穴、合谷 穴；静滴葡萄糖生理盐水1000-2000ml 3. 疑有呼吸循环衰竭倾向时，按重症中暑救治,急救原则与处理方法,（二）重症中暑 1.热痉挛：主要为补充氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水10002000ml。 2.热衰竭：及时补足血容量，预防血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注，适当补充血浆。必要时监测中心静脉压指导补液 3.热射病：致命性急症 撤离高温环境、转移到通风良好的低温环境 吸氧 生命体征监测 降温：在一小时内使直肠温度降至38.5 。体外降温、体内降温、药物降温 冰GNS1-2000ML 地塞米松 人工冬眠 氯

8、丙嗪、异丙嗪8mg 哌替啶25mg 血压过低不用氯丙嗪 ，体温降至肛温38C 终止降温 补液、补充电解质、纠正酸中毒、必要时用升压药、纳洛酮、醒脑静、胞磷胆碱,急救原则与处理方法,（二）重症中暑 3.热射病：致命性急症 防治脑水肿和抽搐 综合与对症治疗：保持呼吸道通畅。昏迷或呼吸衰竭者行气管插管，呼吸机辅助通气。及时发现心、肝、肾功能不全。控制心律失常。防止上消化道出血。预防感染,冻伤及冻僵,第三节,手 部 冻 伤,耳 部 冻 伤,非冻结性冻伤结性冻伤,局 部 冻 结 性 冻 伤,冻 僵,（一）冻僵 迅速恢复中心体温：将冻伤者移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施。 给盖棉毛毯，用热水

9、袋（注意不要直接放在皮肤上，以防烫伤）放腋下及腹股沟，用 电毯包裹躯体，采用红外线和短波透热等，也可将冻僵者浸入3739温浴，至肛温 升至34并有规则的呼吸和心跳。对严重冻僵者，可采用中心复温法，包括体外循环 血液加温、气道复温、腹膜透析、透热疗法等,处理,（二）冻结性冻伤,治疗原则 迅速脱离寒冷环境；保暖，尽早快速复温；局部涂敷冻伤膏；改善局 部微循环；可内服活血化瘀等类药物；抗休克；预防感染；、度冻伤未能分清 者按度冻伤治疗；减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。 快速复温 伤员脱离寒冷环境后，立即进行温水快速复温，水温应控制在3739，水温 超过39并不会使复温时间缩短，相反会

10、使患者疼痛加剧，影响复温效果；水温超过42 时会造成额外损伤。 改善局部微循环 度冻伤初期可应用低分子右旋糖酐，静脉滴注，每日5001000ml，维 持710天，以降低血液黏稠度，改善微循环。 局部处理 局部用药；水疱处理；感染创面和坏死痂皮处理；及时清除坏死痂皮。 预防感染,（三）非冻结性冻伤 冻疮 脱离寒冷潮湿环境，每日用42温水浸泡，每次20分钟，如有破溃感染者可在 局部涂冻疮膏。局部用药应涂厚，每日数次温敷创面。根据创面情况每日换药，无 菌纱布包扎。,烧烫伤,第五节,烧烫伤（burn） 指各种热源、光电、放射线等因素所致的人体组织损伤，本质是 蛋白质变性。热源包括：热水、热液、热蒸汽、

11、热固体或火焰等。烧烫伤是常见 的急诊意外损伤，轻微的烧烫伤一般预后良好，大面积烧伤者，病情危重，需紧 急救治。 在众多原因所致的烧伤中，以热力烧伤多见，占85%90%。在日常生活中烧烫伤主要是因热水、热汤、热油、热粥、炉火、电熨斗、蒸汽、爆竹、强碱、强酸等造成。,一、概念,烧伤程度判断 I度红，II度泡，III度皮肤全死掉。 浅II是大泡，深II是小泡。,度烫伤造成皮肤变红，有刺痛感觉,I度烧伤-仅伤及表皮浅层,浅 度 烧 烫 伤,浅II度烧伤-伤及真皮浅层,深 度 烧 烫 伤,深II度烧伤伤及真皮深层, 度 烧 烫 伤,III度烧伤伤及全皮肤,甚至达到皮下,肌肉和骨骼,现 场 救 护,急救措

12、施:,（1）冲：将烧烫伤(Burn)的部位用流动的自来水冲洗，直到冷却局部并减轻疼痛或者用冷毛巾敷在伤处至少10分钟。不可把冰块直接放在伤口上，以免使皮肤组织受伤。一般的自來水中细菌含量很少，完全可以使用，不用担心可能发生感染。如果在没有自来水的情况下，井水、河水也可以使用。如果现场没有冷水，可用其他任何凉的无害的液体，如牛奶或罐装的饮料。,轻度烧烫伤救护,将伤处冲水或浸于水中，如无法浸水， 可用冰湿的布，敷于伤处， 直到不痛为止(10-15分钟),急救措施:,（2）脱：在穿着衣服被热水、热汤烫伤时，千万不要脱下衣服，而是先直接用冷水浇在衣服上降温。充分冲洗和泡湿伤口后，在冷水中小心除去衣物，

13、如衣服和皮肤粘在一起时，切勿撕拉强行剥去任何的衣物，以免弄破水泡，水泡表皮在烧伤(Burn)早期有保护创面的作用，能够减轻疼痛，减少渗出。只能将未粘着部分剪去，粘着的部分留在皮肤上以后处理，再用清洁纱布覆盖伤面，以防污染。有水泡时千万不要弄破。,轻度烧烫伤救护,除去伤处的衣物或饰品.若被黏住了,不可硬脱,可用剪刀小心剪开,急救措施:,（3）泡：继续浸泡于冷水中至少30分钟，此时，主要作用是缓解疼痛，而在烧伤(Burn)极早期的冲洗能够减轻烧伤(Burn)程度，十分重要。但对于烧伤面积大或年龄较小的患者，不要浸泡太久，以免体温下降过度造成休克，而延误治疗时机。但当患者意识不清或叫不醒时，就该停止

14、浸泡赶快送医院。,轻度烧烫伤救护,将患处浸泡水中(若有发生颤抖现象,要立刻停止泡水),急救措施:,（4）盖：使用干净的或无菌的纱布或棉质的布类轻轻覆盖于伤口，并加以固定。这样可以减少外界的污染和刺激，有助于保持创口的清洁和减轻疼痛。如没有，让小面积伤口暴露于空气中，大面积伤口用干净的床单、布单或纱布覆盖。不要弄破水疱。,轻度烧烫伤救护,用干净纱布轻轻盖住烧烫伤部位，如果皮肤起水泡，不要任意刺破,急救措施,（5）送：最好到设置有烧伤整形外科的医院求诊。 第一时间打120急救电话，在急救车到来之前，检查患者的呼吸道、呼吸情况和脉搏，做好心肺复苏的急救准备，如监测呼吸次数和脉搏。,轻度烧烫伤救护,送

15、医院，避免用有色药物（碘酊、龙胆紫）涂抹创面，也避免用 酱油、牙膏、蜜糖涂抹伤口等土方法，以免增加伤口处理难度。,电击伤,第六节,触电原因,1、不懂安全用电常识，自行安装电器，家用电器漏电而手接触开关、灯头、插头等； 2、因大风雪、火灾、地震、房屋倒塌等使高压线断后落地，10米内都有触电危险； 3、在房檐下或大树下避雷雨，衣帽被雨淋更容易被雷击； 4、在电线上晒湿衣物； 5、救护时直接用手拉触电者等。,人体触电方式,单相触电 两相触电 跨步电压触电 接触电压触电 弧光放电触电 停电设备突然来电引起的触电,跨步电压触电,当电气设备发生接地故障或当线路发生一根导线断线故障，并且导线落在地面时，故障

16、电流就会从接地体或导线落地点流入大地，并以半球形向大地流散，距电流入地点越近，电位越高，距电流入地点越远，电位越低，入地点20M以外处，地面电位近似零。如果此时有人进入这个区域，其二脚之间的电位差就是跨步电压。由跨步电压引起触电，称为跨步电压触电。,人体承受跨步电压时，电流一般是沿着人的下身，即从脚到胯部到脚流过，与大地形成通路，电流很少通过人的心脏重要器官，看起来似乎危害不大，但是，跨步电压较高时，人就会因脚抽筋而倒在地上，这不但会使作用于身体上的电压增加，还有可能改变电流通过人体的路径而经过人体的重要器官，因而大大增加了触电的危险性。,电 击 伤,电 击 伤,电击伤击穿口,（一）全身表现

17、触电后轻者仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、头痛、头晕、心悸等。,二、临床特点,（二）局部表现 高压电击：严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口严重，进口与出口可 能都不止一个，烧伤部位组织焦化或炭化。特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组 织损伤却很广泛。 低电压所致的烧伤：常见于电流进入点与流出点，伤面小，直径0.52cm，呈椭圆型或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清晰，一般不伤及内脏，致 残率低。 闪电损伤：皮肤上出现的微红的树枝样或细条状条纹，是由电流沿着或穿过皮肤所致 的度或度烧伤。,二、临床特点,假死,所谓假死，即触电者暂时丧失知觉，面色苍白，瞳孔放大，

18、脉搏、呼吸停止。假死可分为三种类型：一是心跳停止，尚能呼吸；二是呼吸停止，心跳尚存，但脉搏微弱；三是心跳、呼吸均停止。由于触电时心跳、呼吸是突然停止的，虽然中断了供血、供氧，但人体的器官还存在微弱活动，有些组织的细胞新陈代谢还在进行，加之体内重要器官未受损伤，所以只要及时进行抢救，触电假死者会有被抢救成功的可能。,四、处理,1、急救原则 2、现场对症救治 3、急诊治疗,1、急救原则,现场急救的原则： （1）迅速：施救者要迅速将触电者移到安全的地方进行施救。 （2）就地：要争取时间，在现场（安全地方）就地抢救触电者。 （3）准确：抢救的方法和施救的动作要正确。 （4）坚持：急救必须坚持到底，直至

19、超过医学抢救时间，才能停止抢救。,2、现场对症救治,触电者脱离电源后，应立即就近移至干燥通风场所，根据病情迅速进行现场救护，同时应通知医务人员（120急救中心）到现场，并做好送往医院的准备工作。,不同状态下电击伤患者的急救措施,动 物 咬 伤,第八节,狂 犬 病,狗 咬 伤,犬咬伤不管是否能判断狂犬，都须及时进行治疗。 （1）伤口处理 （2）免疫预防 免疫球蛋白的被动免疫和疫苗的主动免疫 （3）抗感染治疗 尤其注意抗厌氧菌,处理,狂犬病的预防免疫 狂犬病暴露分级及处置原则 暴露类型 接触方式 暴露程度 暴露后免疫预防处理,无,确认接触方式可靠则不需处置,轻度,处理伤口； 接种狂犬病疫苗,重度,

20、处理伤口； 注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂 犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）；,3.注射狂犬病疫苗,符合以下情况之一者： 1、接触或喂养动物； 2、完整皮肤被舔舐； 3、完好的皮肤接触狂犬动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物,符合以下情况之一者： 裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤或擦伤,符合以下情况之一者： 单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤； 破损的皮肤被舔舐； 开放性伤口或黏膜被唾液污染； 暴露于蝙蝠,狂犬病疫苗,急诊与灾难医学（第3版）,狂犬病的预防免疫 狂犬病疫苗接种程序 5 针法：第0、3、7、14 和28 天各接种1 剂，共接种5 剂； “2- 1- 1”针法：第0 天接种2 剂（左右上

21、臂三角肌各接种1 剂），第7 天和第21 天各接 种1 剂，共接种4 剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗 产品） 接种途径、部位 肌内注射 2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射； 2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。,（二）鼠咬伤 老鼠喜欢吃带有奶味的婴儿嫩肉，所以婴儿被鼠咬伤的事时有发生。当熟睡婴儿 突然啼哭时，需仔细检查婴儿，是否有鼠咬伤。鼠咬伤的伤口很小，易被忽视。 然而老鼠能传播多种疾病，如鼠咬热 、钩端螺旋体病、鼠斑疹伤寒和鼠疫等。 立即用嘴吮吸23次，用流动水和肥皂水冲洗伤口，把伤口内的污血挤出，再用 过氧化氢溶液消毒。 尽快到医院，按犬咬伤的伤口处

22、理，口服抗生素。,急诊与灾难医学（第3版）,三、处理,（三）猫咬伤 伤口局部红肿、疼痛，易于感染， 严重的可引起淋巴管炎、淋巴结炎或蜂 窝织炎。如猫染有狂犬病，后果更严重。被咬伤后，应及时处理：四肢咬伤， 在伤口上方结扎止血带，再清创处理。先用清水、生理盐水或12000高锰酸 钾溶液冲洗伤口，然后用碘酒或5%苯酚局部烧灼伤口（其他部位的伤口处理参 考四肢）。对伤势严重的应送医院急救。在狂犬病流行区，猫咬伤的处理 参照狗咬伤，以预防狂犬病。,三、处理,节肢动物蛰伤,第九节,一、蜂螫伤（bee sting）,常见的蜂类螫伤主要是蜜蜂和黄蜂（又称马蜂）螫伤。,蜜蜂,黄蜂,（一）临床特点,蜂螫伤常发生

23、于暴露部位，如面、颈、手背和小腿。轻者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒，少数 形成水疱，数小时后可自行消退，很少出现全身中毒症状。,蜂 螫 伤,（二）处理 立即绷扎被刺肢体的近心端，每隔15分钟放松1分钟，绷扎总时间不宜超过2小时。若尾刺尚在伤口内，可用针尖挑出。 蜜蜂毒液呈酸性，可用肥皂水、5%碳酸氢钠溶液或3%淡氨水等弱碱液洗敷伤口，以中和毒液；黄蜂 毒液呈碱性，可用1%醋酸或食醋等弱酸性液体洗敷伤口。炉甘石洗剂或白色洗剂以消散炎症，或用抗组 胺药、止痛药和皮质类固醇油膏外敷。症状严重者，可口服或局部应用蛇药。,二、蜘蛛螫伤（spider bite）,蜘蛛的螫肢（毒牙）是头胸部最前面的一对

24、角质附肢，螫人时毒腺分泌的毒液通过毒牙注入伤口。蜘蛛毒液成分主要为胶原酶、蛋白酶、磷脂酶及透明质酸酶等，具有神经毒、组织溶解、溶血等作用。,蜘蛛,（一）临床特点 蜘蛛螫伤后局部伤口常有2个小红点，可有疼痛、红肿、水疱、瘀斑，严重时组织坏死，形成溃疡，易继发感染。,（二）处理,四肢伤口应予以近心端绷扎，方法同蜂类螫伤。立即用5%碳酸氢钠溶液或3%淡氨水等弱碱性溶液或 清水冲洗伤口并局部冷敷。可局部应用或口服蛇药。伤口深、污染严重时，给予破伤风抗毒素。 全身对症和综合治疗 。,三、蝎子螫伤（scorpion sting）,蝎子后腹细长而呈尾状，最后一节的末端有锐利的弯钩（即尾刺、毒钩），与一对毒腺

25、相通， 螫人时毒液通过尾刺进入人体。,蝎子,（一）临床特点,蝎子螫伤后局部常迅速出现剧痛，伤口可有红肿、麻木、水疱、出血、淋巴管及淋巴结炎， 严重时可有组织坏死。,（二）处理,四肢螫伤的可在伤部近心端绑扎，方法同蜂类螫伤。蝎子螫伤后，应尽早将蝎子尾刺拔除，必要时可切开伤口取出，清洗伤口 可局部应用或口服蛇药。已有特异性的抗蝎毒血清用于临床。也可选择抗蛇毒血清。对症和综合治疗包括给氧、输液、应用肾上腺皮质激素。,四、蜈蚣螫伤（centipede sting，centipede bite）,蜈蜙的第2对足即为毒螫（毒钩），呈钳钩状，锐利，有毒腺开口。螫人时，毒腺所分泌的毒液 通过毒螫尖端注入人体而

26、引起中毒。,（一）临床特点,伤口为一对小出血点，局部红肿、刺痛、痒痒，严重者可出现水疱、腰斑、组织坏死、淋巴管 炎及局部淋巴结肿痛等。,（二）处理,蜈蚣的毒液呈酸性，用碱性液体能中和。发现被蜈蚣咬伤后，可立即用5%10%的碳酸氢钠溶 液或肥皂水、石灰水冲洗。然后涂上较浓的碱水或3%的氨水。出现过敏反应者，抗过敏治疗。对于 症状严重者，可参考蛇咬伤或蜂螫伤治疗 。,毒 蛇 咬 伤,第十节,眼睛王蛇响尾蛇,竹叶青,海蛇,金环蛇,毒蛇与无毒蛇的鉴别,（一）毒蛇的分类,神经毒为主的毒蛇 血液毒为主的毒蛇,金环蛇、银环蛇及海蛇。 竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇。,有蝮蛇、眼镜王蛇和眼镜蛇等。,3. 兼有神经毒和

27、血液毒的毒蛇 （二）蛇毒的作用成分 磷脂酶A；蛋白水解酶；透明质酸酶；凝血酶样作用。 （三）蛇毒的毒性强度 各种毒蛇毒液的毒性强度互不相同，有的毒蛇伤人后死亡率高，有的仅引起症状。,二、毒蛇的中毒原理,（一）神经毒损伤 蛇毒吸收快，伤口反应较轻。因局部症状不明显，咬伤后不易引起重视，一旦出现全身 中毒症状，则病情进展迅速和危重。 （二）血循毒损伤 局部症状显著。局部明显肿胀，伤口剧痛，伴有水疱、出血、咬痕斑和局部组织坏死。 肿胀迅速向肢体近端蔓延.全身症状多在咬伤后23小时出现，可有头晕、恶心、呕吐、胸 闷、气促、发热等症状。,三、临床特点,（三）肌肉毒损伤 海蛇咬伤患者除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿，称之为肌肉毒损伤。 患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾衰竭。幸存者肌力恢复较慢。 （四）混合毒素损伤 眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等咬伤常可同时出现神经毒、血循毒的临床表现。临床特点为发病 急，局部与全身症状均较明显。,三、临床特点,四、诊断与鉴别诊断,是否为蛇咬伤? 是否为毒蛇咬伤? 哪一种毒蛇咬伤?,四、诊断与鉴别诊断,（一）现场急救 将伤者与蛇隔离 防止再次咬伤，可用木棍、专业器具等移开，必要时可以将蛇杀死。 减慢毒液的扩散 绑扎法