RCA介绍ppt课件

1、RCA-根本原因分析,不安全事件分析工具介绍,乳酪理论 Swiss Cheese Model,每片乳酪 = 一个环节 = 一道防线 乳酪上的洞=环节的失误点,潜在失误比诱发性失误更容易造成安全上的威胁 潜在失误容易促使诱发性失误的发生 修复潜在失误更有效稳定安全的环境 RCA则是找出事件的潜在错误，也可以说是造成直接原因的原因，即系统问题 直接原因：造成事件中较明显或较容易联想到（最接近）的原因,错误发生模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,事件,工作性质 工作环境 个人因素 病人因素,医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素,人为错误 设备失常,安全屏障 质量改进,根本原因分析RCA - Roo

2、t Cause Analysis,为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞行安全等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件 在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告,执行RCA 的核心价值,分析整个系统及过程，而非个人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果是要制定出可行的计划 营造安全文化的过程之一,执行RCA的主要目标,了解发生什么事？ 事情为什么会进行到此地步？ 如何预防此类事件再次发生？,RCA的基本假设,意外/不安全事件是由错误所造成的 错误是可以

3、预防的 有失误的系统是可矫正的,犯罪、嗑药等相关事件 不适用RCA,RCA用于：,RCA四大阶段,RCA步骤,RCA辅助工具（1）,第一阶段： 1、事件还原： 叙述事件表（Narrative Chronology） 按时间顺序简单叙述事件经过 时间表（Timeline） 按照时间顺序列出与相关的事件 时间顺序表 列出时间顺序表，对比正确做法与失误 时间人员表,RCA辅助工具（2）,1、事件还原： 鱼骨图（因果图） 根据发生的时间顺序，呈现事件发生过程、失误及原因,事件,类别3,类别2,类别1,类别4,类别5,类别6,原因,RCA辅助工具（3）,2、问题确认： 头脑风暴（Brainstorm）

4、名目团体法（Nominal Group Technique） 皆有参加者的充分讨论后凝聚共识 每一个人在卡片上写下自己的意见 每一个意见给与一个代号 归纳或排除相似的意见 参与者或对每一个意见给予次序 左后依照排序结果决定优先顺序,RCA辅助工具（4）,2、问题确认： 差异分析法（Change Analysis 写下原本的流程或做法 与实际发生的过程作比较 列出两者的差异处 指出问题所在并排序,RCA辅助工具（5）,第二阶段直接原因分析： 个人因素 设备因素 可控制及不可控制的外在环境因素 其他直接影响结果的因素 RCA分类原则.doc,RCA辅助工具（6）,第三阶段 1、寻找根本原因： 鱼骨

5、图 有系统的详细列出所有与事件有关的因素 原因图（Why Tree） 折线图/趋势图（Run Chart） 表示始建于数量的关系，即因时间改变而产生各项信息相对变化的情形,RCA辅助工具（7）,第三阶段 2、根本原因确认： 辨别根本原因还是直接原因：,否,是,RCA辅助工具（7）,第四阶段整改方案： PDCA：详见PDCA介绍.ppt 屏障（Barriers） 被设计用以预防个人、设备、组织及整个体系免于伤害的机制 类型： 人为屏障（Human action） 行政屏障（Administrative） 物理屏障（Physical） 天然屏障（Nature）,RCA辅助工具（8）,第四阶段整改方案： 2. 屏障（Barriers）分析法 反应性屏蔽分析 确认错误的屏障 确认被忽视的屏障 确认为何屏障会失效 哪些屏障可预防事件再发 前瞻性屏蔽分析 选择一项流程进行分析 运用动脑风暴列出所有的 评估现有屏障可以改善 评估改善所需费用 列出负责整改的负责人,RCA辅助工具（9）,第四阶段整改方案： 3. 报告内容,RCA事件调查流程,华山医院RCA流程,RCA步骤,第一阶段：组成小组 情景简述 收集相关资料 第二阶段：确认事件发生的顺序先后 识别直接原因 列出直接原因 再收集资料以佐证直接原因 正对直接原因做及时介入 第三阶段：列出相