肝功能衰竭的现代处理.ppt

1、肝功能衰竭的处理 现状和思考,上海交通大学医学院附属瑞金医院 感染科 谢 青,肝功能衰竭,肝功能衰竭,肝细胞大量坏死,一组临床综合征,黄疸,凝血障碍,腹水,肝性脑病,其他并发症,有效肝细胞数量减少,肝功能衰竭的现代处理,二种情况: 既往无肝病病史，由于肝细胞大量 坏死最终导致肝功能衰竭（ALF， SALF） 慢性肝病基础上受到各种诱因导致 肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭 （AOCLF，CLF）,关键,肝衰竭的早期诊治,预防、识别和早处理并发症,避免多器官衰竭,提高生存率,肝功能衰竭,肝衰竭处理面临的现状,诊断标准与国际上有差距 诊断缺乏统一标准 国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎”为主 引起肝

2、衰竭的病因、疾病分型各国不一 有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据 除了凝血酶原时间(活动度)缺乏特异的重症化预警指标 难以把握肝移植的时机,10,20,30,40,50,46,14,12,7.7,5.9,4.6,2.6,1.4,0.9,0.8,4.8,病例数(%),扑热息痛,不明原因,药物反应,HBV,自身免疫性疾病,缺血性,HAV,肝豆状核变性,BCS,孕妇,其他,病 因,1998年-2008年来自23个美国医学中心的1400多例患者,在欧美国家以药物性占多数，而中国以HBV 感染为主， 但药物引起的肝衰竭不应忽视！,任何引起肝功能异常的因素都可 成为肝衰竭的病因,我国肝功能衰竭病因学特点,

3、乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV） 药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、减肥药等） 感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症 肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活 随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高 年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病 各种手术后并发症,淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华,胆道感染,腹腔感染!,2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析,乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起的肝功能衰竭占88.9%,33%,年龄分布,

4、平均46岁,86%,肝衰竭的处理,引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因 果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此， 对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并 发症的发生。 由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多 元化处理。,内科 综合 治疗,人工 肝脏 治疗,肝移 植 （补救治疗）,肝衰竭治疗,在肝功能衰竭处理中需要注意的若干问题,药物性肝衰竭 应引起高度重视，有时候来势非常凶猛，可以在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。 即使做肝移植,预后也不非常乐观,往往伴有肾衰竭 有无特效解毒药？N-乙酰半胱氨酸（NAC） 血液

5、净化治疗是否有效？,一、有关病因治疗的问题,乙肝病毒相关的肝衰竭,特殊人群、受人关注、热点和难点问题 抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论： 终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？ 即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症 急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限 现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭 对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙肝”,治疗人群,治疗时机,治疗方案,治疗疗程,？,治疗人群,治疗时机,治疗方案,治疗疗程,应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能控制，应及时作肝移植。 指征：检出病毒，立即治疗； 药物：核苷（酸）

6、类，有效安全； 目标：挽救治疗，防止恶化； 疗程：长期治疗，甚至终生； 策略：强效、联合，预防耐药； 结局：减少移植，延长生命；,HBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则,关于急性/亚急性HBV肝衰竭的抗病毒治疗,对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见。有人认为此类病人存在对HBV免疫亢进，可自然清除病毒，加用抗病毒治疗并不增强疗效。但多数人认为HBV是发病的始动因素，过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤。早期应用可抑制病毒复制，减轻免疫反应和损伤，改善肝细胞凋亡和坏死。 抗病毒药物的选择:LAM, ETV，LDT, 疗程:直至HBsAg清除，OLTx者则不定,Lok ASF, McMahon

7、BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.,早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性脑病、肝移植及降低病死率,Tillmann等。,其他核苷类药物治疗HBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。 临床实践中发现，除了LAM以外，ETV和LDT同样有效，为了争取时间，选 择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！,二、激素使用的问题,肾上腺糖皮质激素,在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利 对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！ 中晚期病

8、例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌 激素是一把双刃剑:用得好可以救人,用得不当,可以送人! 实际上，临床医生很难去把握好使用激素的时机，相反激素带来的不良反应影响了其预后。感染是激素使用后最常见的并发症，一旦发生感染可加重病情，更易发生多器官衰竭，导致死亡。应权衡利弊！,三、并发症的预防和治疗,这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证,继发感染 中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿 凝血功能障碍 肝肾综合征 代谢紊乱。,并 发 症,多器官全身衰竭（MOSF）：死亡的主要原因。 感染是引起MOSF的最主要的触发因素。 SIRS（全身炎症反应综合症）表现为T38C， 或12x109/L 或4x109/L以

9、及HR90bpm SIRS可以由感染引起，也可以无感染的情况下发生， 由坏死的肝脏释放大量的炎性细胞因子引起。 SIRS是引起MOSF最主要的因素,出血,颅内高压,感染,多器官全身衰竭,肝衰竭死亡原因： 由于出血引起死亡的发生率 从25%下降到5% 颅内高压引起死亡的发生率 已下降到20.25% 最常见的死亡原因是MOSF （常常由败血症激发）， 可以加重出血，增加颅内高 压发生机会。,继发感染的特点 在肝硬化患者中感染发生率远高于普通患者 失代偿性肝硬化患者并发感染高于代偿性肝硬化患者 原因和机制：1. 抗原提呈能力受损 2. 补体C3、C4缺乏 3. 巨噬细胞通过Fc-r受体介导抗体包裹的

10、 细菌清除能力障碍 临床表现不典型，部分仅有发热及白细胞升高，肝坏死亦常出现此种现象，增加诊断困难性 感染是导致病情重症化的重要原因,感染部位 自发性细菌性腹膜炎:最常见 胆道系统感染 肠道感染 呼吸道感染 败血症 各种医疗操作所致菌血症 只有50%-70%细菌培养阳性,微生物类型 社区获得感染的病原菌: 60%： G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染 医疗操作及滥用抗生素获得的感染 60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、 粪场球菌、肺炎链球菌。 15%：真菌感染：假丝酵母菌,继发感染的治疗和预防原则,治疗原则：

11、选敏感药物 杀菌剂、足剂量 避免肝损抗菌药 不放松对ALF及并发症治疗 支持治疗,预防原则： 无菌操作 定期血、尿、痰细菌和真菌培养 床旁胸片 预防性抗细菌和抗真菌治疗,代谢紊乱低钠的问题,是预后不良的预测因子，尤其是反复不能纠正的低钠血症，还是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病。 血清钠120mmol/l，以限制水的摄入为主；血清钠120mmol/l，宜积极处理： 最近一类名为Vaptans的新药（托伐普坦）正被评估用于低钠血症的疗效。机制是特异性拮抗精氨酸加压素与肾小管上V2受体结合。短期使用可显著提高肾脏排泄无溶质水的能力，从而改善低钠血症。不良反应：口渴。,在纠

12、正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠， 以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒。,四、对人工肝和肝移植的定位,人工肝 治疗目的： 延长病人生存时间，促进残存肝细胞迅速再生，肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复； 病人在等待肝供体期间，可治疗严重并发 症，渡过难关，以获得肝移植机会。,肝移植,肝移植是各类终末期肝病患者，包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治疗措施。 对内科医师来说，如何掌握肝移植的时机是一个关键。,五、肝功能衰竭的预后模型,药物性肝功能衰竭：KCH模型、伦敦模型 KCH模型是目前预测药物性肝功能衰竭的首选方法， 尤其适用于醋氨酚导致的肝功能衰竭 肝炎病毒相关肝功能衰竭： MELD评

13、分 各种病因所致肝功能衰竭： MELD评分优于KCH模型 改良的MELD评分：增加与预后相关的独立危险因子， MELD-Na评分、iMELD评分,评价肝功能衰竭预后的生化指标,甲胎蛋白 苯丙酸A/卵泡抑素（F/A） 肝细胞生成素 G球蛋白、C反应蛋白、可溶性CD163 氨：124umol/L：生存与否的界限，敏感度和特异 度分别为78.6%和76.3%，准确率更达77.5% 乳酸：KCH标准中加入血清乳酸水平可将其敏感度 从76%提高至91%。 改良的MELD评分：MMELD（MELD+CK18M30,M65),血清生化指标与患者预后密切相关，可纳入判断肝衰竭预后标准中,未来发展方向,肝功能衰竭的定义和诊断标准 分型、分期和诊