室早的危险分层及治疗选择.ppt

1、室早的危险分层和治疗选择，主要内容，室早的定义室早的流行病学室早的危险分层室早的治疗选择，定义，室早是指心室肌或心室肌内浦肯野纤维早期出现引起的异常电兴奋。 分类：单发和对发(对室早)，又连发35次(对室早)偶发和频发(频发室早，30次/h )单形和多形的单源和多源，室早的流行病学， 发病率：首位一般人群：高70%的方法正常人的心室早期检出率通常采用心电图法：5%动态心电图法： 24h:50% 48h:75%年龄：随着年龄的增加，VPB的发生率也逐渐增加婴幼儿11岁1%的女性，疾病和心室早期与冠心病：心肌梗死(MI ) 的前23天即1月后1年内室早发生率约为6.8%，冠心病患者VPB检出率心功

2、能减退增加，EF小于40%时VPB发生率为15%，心功能正常者仅为5%7%。 心室早期和左心功能不全： Holter随LVEF的下降，心室早期和短阵室速的发生率上升，CHD伴LVEF的正常患者心室早发生率上升5%，伴LVEF的40%患者心室早发生率上升15%，Holter伴心力衰竭患者心室早二联律或多态性上升7195% 室早和短室速的发生率2%风心病和室早：无心功能衰竭的发生率7%肥厚型心肌病和室早： Holter:47d%，与心肌肥厚程度有关的扩张型心肌病和室早：绝大多数患者，接近50%的患者有短室速，随疾病的恶化而增加，二尖瓣下垂和室早：室早腱索增厚引起的心内膜机械刺激、血儿茶酚胺异常增多

3、和复极异常)先天性心脏病和室早：法乐氏四联征术后室早频发，室早流行病学，昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰凌晨35点两个时间段的运动反应性：多数功能性室早运动后减少， 病理室早运动后新出现或数量增加，室早流行病学，自然变异率在自然情况下，不同时间室可能早增加或减少，该现象为室早自然变异率室早自然变异率5070%，室早流行病学，危险阶层，一方面，该分级法在心肌梗死患者合并室早危险的分级以下危险分类，二、Myerburg分类Myerburg根据心室早期频率和形态提出的危险度分类称为Myerburg分类，是对慢性心脏病患者心室早期危险度的较好分类法。 危险分层、三、沙门罗茨室早分类根据室早的QRS

4、-ST-T形态，沙门罗茨提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，也适用于动态心电图。 危险分层，四，室早指数：室早危险分层指标1968年，Buechner提出了定义：早搏指数(Prematurity index，PI )是早搏的连律间期与上次心率QT间期之比。 公式：室早指数(PI)=RR (连律间期)/QT间期。 判定：一般认为心室早指数与心室速度和心室颤动的发生有关PI0.85 :容易引起心室速度或心室颤动0.85 :相对安全。 危险阶层、同一患者的同一次或不同次的心电图记录，室早指数可能不同。 a条：室早连律间期400ms，室早指数0.95 B条：室早连律间期350ms，室早指数0

5、.83，此次室早诱发室颤。四、室早指数：危险分层、机制：室早指数越小越接近室收缩期一侧，其输出量锐减，动脉压降明显，引起升压反射时交感神经活性高，易引起恶性心律失常，危险分层、五、室颤指数由学者更根据室早的连律期在R on T室早室的危险分层中，R on T室早室最危险的t波顶是心室两个不应期的分界线，之前是有效不应期，之后是相对不应期。 在相对不应期心室肌的兴奋性逐渐从零恢复到100%，但在t波峰值的2030ms前心室易震期进入该期的室早如先导电缆，可引起心室颤动，ERP、RERP、危险阶层、6、R on T室早发生不是所有R on T室都能快速诱发心室速度和心室颤动的急性冠脉综合征发生后1

6、0分钟以内： R on T室的早发生率为8%，但在这个期间只有4%的心室速度或心室颤动早被诱发到R on T室。 R on T室能否快速诱发心室速度与心室颤动和多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经活性、患者心室颤动发生阈值等有关。 治疗的选择，一、功能性室早：常见但不需要治疗的是不伴随器质性心脏病患者的室性早搏。 患者可能存在自律神经功能异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。 特点：多为青年，但老年或儿童房间早就可以找到病因常常伴有交感神经兴奋高，或有交感神经兴奋诱因发生时主诉多而奇怪，描绘意象戏剧性抗心律失常药物疗效差的心电图不伴有房室或室内阻滞， 左室肥大等异常心电图室的早QRS波振幅高

7、时限窄，相反，病理室的早形态总是“肥胖低”，即QRS波宽而低。 二、治疗要慎重： CAST试验的启示CAST试验：心律失常药物抑制试验正式试验(1987-1992年)药物：吲哚胺、氟胺、乙叠氮入组：心梗后6d-2年6次/h或短室速(15次)的CAST I:1989年4月中期试验结果(吲哚胺和氟卡胺)死亡率为7.7% vs 3%，吲哚胺洛替丁停药试验结论：类抗心律失常药物心肌梗死后室早，但死亡率明显增加，治疗选择、二、治疗必须慎重CAST试验意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究的最重要之一。 (2)增加药物死亡率的机制目前尚不清楚，可能与负肌力、致命性心律失

8、常有关；(3)美国FDA认为，类药物不能用于心梗后无症状室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常的抗心律失常药物，尤其是类药物临床应用的安全性值得质疑和挑战另外，功能性室也早，病理性室也早，青年的病理性室也早见于病毒性心肌炎，老年人的病理性室也早见于冠心病、高血压、心力衰竭合并室。 也就是说，即使在病理性室的早期数量多、伴有症状的情况下，也不是在室的早期进行抗心律失常的药物治疗，而是进行病因学治疗。 例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。选择药物时，首先选择受体阻断剂，治疗选择，四，心肌炎后室早：多种治疗过剩病毒性心肌炎临床分4期：急性期：病毒感染并发心脏症状，病程6个月以

9、内。 恢复期：心脏症状逐渐改善，病程为1年以内的慢性期：病情不反复拖延，超过1年的后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。 治疗的选择，四、心肌炎后室早：多数治疗过剩少数症状重症病例：针对性的药物治疗症状消失后：在继续治疗的2 3个月后进行动态心电图复查决定下一次治疗，复杂性室早时，需要继续治疗。 一般急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗，5、需要特别重视的室早有眩晕、黑朦胧或晕厥等器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等。 心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF40%或有心力衰竭表现等遗传性心律失常病史或家族史者多源、对、对存在心室早，以及AMIsh或QT延长存在R on

10、T心室早，治疗选择，基础心脏病的治疗引起早期起搏的诱因交感神经和儿茶酚胺系的过度兴奋，肾素-血管紧张素系的活性化，电解质紊乱等引起猝死的危险性增加。 受体阻滞剂是首选，有效率2550%钙拮抗剂有效率2030% IC类抗心律失常药有效率2550%类药物和胺碘酮更有效，治疗的选择、6、药物治疗、7、导管消融：无力的选择为1 .室过早： 2 .室早介质性心律失常性心肌病3 .室早诱发室速4 .室早诱发室颤，治疗选择，2009年EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识，器质性心脏病推荐消融：单形性VT严重临床症状。 单形性VT抗心律失常的药物治疗无效，或无法忍受，或不接受药物治疗。 反复发作的持续

11、性多形性VT或室扑动(电风暴)对抗心律失常的耐药性，并且存在可能的消融靶。治疗选择、器质性心脏病房无早期长期随访，随机239例心脏结构正常，PVC10000次/日随访5.6年，未出现任何严重心脏事件13例(5% )患者出现左室功能下降，结果显示PVC多少与EF值下降有关heart2000 RFCA治疗单形性RVOT室早期逆转心肌病，27例(4715岁)重复单形性VPC，其中8例(30% )有左室功能下降(EF45% )，其年龄明显大于左室功能正常者(5814岁比4218岁)。 另一方面，两组心室早期负荷相似(1785913488次/24h比1754111479次/24h P=0.8 ) 23例(85% )消融成功，包括7例左心室功能下降者，其左心室功能术后明显改善(EF 396%比666 )。 112(8)3:109