CUSHING综合征ppt课件

1、,Cushing 综合征,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,肾上腺皮质,肾上腺髓质,肾上腺,部位：左右各一个，各位于肾脏上方 左侧扁平，呈三角形 右侧 呈半月形 球状带 分泌醛固酮 皮质 束状带 分泌皮质醇 网状带 分泌少量性激素 肾上腺素 髓质 分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素 多巴胺,因各种原因分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）,Cushing综合症为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质醇增多症，1912年由Harvey Cushing首先报道故得名。 其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH）分泌亢进引起

2、的临床类型，称为Cushing病(Cushing disease)。 可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于2045岁，男女比例约为1：3-8。,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,Cushing综合症的病因分类,依赖ACTH的Cushing综合征 1.垂体性Cushing综合征(Cushing病) 2.异位ACTH综合征 不依赖ACTH的Cushing综合征 1.肾上腺皮质腺瘤 2.肾上腺皮质腺癌 3.不依赖ACTH的双侧肾上腺小结性增生 (Meador综合征) 4.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结性增生,概述 病因及分类 病理生理及临床

3、表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,临床Cushing综合征可有数种类型,典型病例（向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等） 重型病例 （体重减轻，高血压，水肿， 低钾碱中毒） 早期病例（高血压为主，向心性肥胖不显著，尿游离皮质醇明显增高） 以并发症就诊的病例：（心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状、肺部感染） 周期性或间歇性病例：可能是依赖ACTH的,病理生理及临床表现,临床表现主要是由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致 向心性肥胖、满月脸、多血质 面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)为本病特征“满月脸”、“水牛背”、胸、腹、颈、背部脂肪甚厚、四肢相对瘦小，多血质与皮肤菲薄

4、,全身及神经系统 肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化如情绪不稳、烦躁、失眠、精神变态、类偏狂等,皮肤表现 皮肤薄，微血管脆性增加，瘀斑，紫纹 手、脚、指（趾）甲、肛周常有真菌感染 异位ACTH综合征患者及重症Cushing病患者 皮肤色素也可较深,心血管病变 高血压常见（RASS），动脉硬化、肾小动脉硬化、长期高血压可致左室肥大、心衰、脑血管意外等 因凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静 脉血栓，使心血管并发症发生率,对感染抵抗力减弱 肺部感染多见，化脓性细菌感染(易扩散) 而发展为蜂窝织炎、菌血症、败血症,性功能障碍 女患者可发生多囊卵巢综合征，月经减少、不规则或停经，轻度

5、多毛，痤疮，如有明显男性化，要警惕为肾上腺癌 男性性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软等 大量的皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。,代谢障碍 大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素作用葡萄糖耐量减低（IGT）；类固醇性糖尿病 明显低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征 骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折 儿童生长发育受抑制,临床表现,向心性肥胖、满月脸、多血质 糖尿病和糖耐量低减 负氮平衡：肌肉萎缩无力、严重骨质疏松 皮肤表现：皮肤薄、紫纹、皮肤色素沉着加深 高血压 和低血钾 性腺功能减退：月经紊乱、闭经、阳痿、多毛、男性化 精神症状：失眠、情绪不稳等 易感染：皮肤、肺,依赖垂体ACTH的Cus

6、hing病 (1)最常见，约占Cushing综合征的70% (2)多见于成人，女多于男，儿童青少年亦可患病 (3)发病环节大部分在垂体,ACTH微腺瘤(直径 10mm)最多见,约占Cushing病的80%; 其余为下丘脑功能失调，切除微腺瘤后可复发。ACTH微腺瘤并非完全自主性，大剂量地塞米松可抑制，也可受CRH和/或血管加压素兴奋 (4)约10%的患者为ACTH大腺瘤：表现为垂体瘤占位症状及视交叉压迫的表现等，可有侵袭或转移,(5)少数患者表现为ACTH细胞增生：可能为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多或是蝶鞍附近神经系统肿瘤或其他部位肿瘤分泌CRH (6)Cushing病中过量ACTH刺激双侧

7、肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大，有时分泌雄激素的网状带细胞亦增生；部分患者呈大结节性增生，结节直径0.4cm,异位ACTH综合征 (1)约占Cushing综合征的10%以上 (2)由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌过量皮质类固醇 (3)一些肿瘤可产生CRH兴奋垂体ACTH细胞增生ACTH 肾上腺皮质增生，分泌 (4)引起异位ACTH综合征的肿瘤按发病率顺序为： 小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等 (5)临床分两型：1)缓慢进展型:恶性程度低，如类癌 2)迅速进展型:恶性程度高，发展快,肾上腺皮质腺瘤 (1)

8、约占Cushing综合征的15%-20% (2)多见于成人，男性相对较多见 (3)腺瘤圆形或椭圆形，直径大多3-4cm，一般重40g 左右，包膜完整切面呈黄色或褐黄色，含透明细 胞和颗粒细胞 (4)起病缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少见。,肾上腺皮质癌 (1)占Cushing综合征的5%以下 (2)直径大多5-6cm或更大，切面常出血、坏死， 有异形癌细胞和核分裂，癌浸润可穿过包膜， 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 (3)病情重，进展快，临床上有重度Cushing综合 征表现，血压高，低血钾，女性可多毛、痤疮、阴蒂肥大；可有腹痛、背痛、侧腹痛、背痛， 体检可触及肿块，可伴肝大,不依赖ACTH

9、的双侧肾上腺小结节性增生 (1)又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上 腺病，患者多为儿童或青年 发病机制：遗传；免疫 (2)肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节 (3)可伴Carney综合征（皮肤、乳房、心房粘液瘤、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤）,不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生 (1)可见于各种年龄男性或女性 (2)肾上腺增大，含有多个直径在5mm以上的良性结节，非色素性 (3)病因不明确,各型的临床特点,Cushing病： 占Cushing综合症的70%。80%Cushing病患者有垂体微腺瘤，ACTH微腺瘤非完全自主性，可被大剂量地塞米松抑制，也可受CRH兴奋。10%为ACTH大

10、腺瘤，少数为ACTH细胞增生。双侧肾上腺皮质增生。 异位ACTH综合征：垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH。双侧肾上腺皮质增生。高血压、低血钾性碱中毒、体重下降、皮肤色素沉着加深明显。 肾上腺皮质腺瘤：占Cushing综合症的15-20%。腺瘤直径3-4cm。成年男性多见。 肾上腺皮质腺癌：占Cushing综合症的5%以下。高血压、低血钾、男性化,不依赖ACTH双侧小结节性增生：Meador综合征。多为儿童或青年，家族性显性遗传，ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制 不依赖ACTH双侧大结节性增生： ACTH分泌不高，垂体无异常,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后

11、思考题,诊 断,功能诊断(是否为Cushing综合征) 临床表现：典型症状、体征；不典型病例 实验室检查：各型 Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常为皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，且不被小剂量地塞米松抑制 (1)尿17-羟皮质类固醇(尿17-OHCS) (2)尿游离皮质醇(UFC) (3)小剂量地塞米松抑制试验(LDDST) (4)血浆皮质醇节律测定,正常皮质醇昼夜节律,病因诊断(明确属于ACTH依赖性还是ACTH非依赖性Cushing综合征),定位诊断(明确病变部位是在垂体、异位肿瘤还是肾上腺本身) (1)血浆ACTH测定 (2)大剂量地塞米松抑制试验(HDDST) (3)CRH兴奋

12、试验 (4)ACTH兴奋试验 (5)影像学检查(超声、CT扫描、MRI等) (6)其他检查,Cushing综合征的诊断流程图,临床症状疑诊Cushing综合征,尿17-OH或UFC、血浆皮质醇,LDDST,不被抑制,被抑制,Cushing综合征,单纯性肥胖,HDDST,被抑制,不被抑制,B超、CT或MRI,肾上腺皮质增生,(库欣病),肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征,血ACTH及其相关肽测定搜寻异位瘤,ACTH及其相关肽增高和/或有异位肿瘤,ACTH及其相关肽减低无异位 肿瘤,异位ACTH综合征,肾上腺肿瘤,尿17-KS或血尿DHEA测定,不增高或稍增高,显著增高,肾上腺腺瘤,肾上腺癌,Cush

13、ing综合征的实验室诊断程序,17-酮类固醇 氢异雄酮化酶,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,鉴 别 诊 断,单纯性肥胖症皮质醇分泌增多，保持昼夜分泌节律，能被小剂量地塞米松抑制。 2型糖尿病 乙醇相关性Cushing综合征(假性Cushing综合征)皮质醇分泌增多，不能被小剂量地塞米松抑制，戒酒一周后，正常 抑郁症 其它(神经性厌食、多囊卵巢综合征等),概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,治 疗,药物治疗 手术治疗 放疗,Cushing病 经蝶窦切除垂体微腺瘤(治疗本病首选) 上述手术未能发现并摘除微腺瘤或

14、不能作垂体手术者(1)如重者,一侧肾上腺全切，另一侧大部分或全切术，术后垂体放疗(2)如轻者及儿童,作垂体放疗,凑效前用药物治疗,Cushing病 3.垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤 4.影响神经递质的药物：溴隐亭、赛庚啶、丙戊酸钠等5.如上述无效可用阻滞肾上腺皮质激素合成药: (1)双氯苯二氯乙烷(米托坦) (2)美替拉酮 (3)氨鲁米特(氨基导眠能) (4) 酮康唑 必要时行双侧肾上腺切除术，术后激素替代。,肾上腺腺瘤 手术切除，术后较长期服激素替代治疗 肾上腺腺癌 早期手术治疗 未能根治或已转移者药物治疗,不依赖小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 双侧肾上腺切除 术后激素替代,异位ACTH综合征 治疗原发癌肿，视情况手术、放疗和化疗 如不能根治，则须用肾上腺皮质激素合成 阻滞药,手术前、术中、术后处理 防止发生急性肾上腺皮质功能不全,概述 病因及分类 病理生理及临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 课后思考题,预 后,有效治疗后,病情数月后逐渐好转,症状减轻；如病程已久,因肾血管不可逆损害,血压不易降为正常 腺瘤如早期切除,预后