急性胸痛诊断及鉴别诊断.ppt

1、急 性 胸 痛的 诊 断 与 鉴 别,河南科技大学第一附属医院 急诊科 胡莹莹,第一部分,概 论,胸痛在急诊的意义,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 急诊内科病人5%-20% 三级医院约2030% 美国每年因胸痛而导致的急诊科就诊达600万次，第二大常见主诉。,胸痛在急诊的意义,急性胸痛病因复杂、确诊难度大 漏诊可能致命 国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件 误诊影响预后，或造成不必要的压力,胸痛在急诊的意义,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性 急性胸痛有可能预示严重的不良预后,胸痛的可能病因 （图示）,1、胸内结构的疾病 心脏：AP AMI 心包炎

2、 非心脏结构 主动脉：主动脉夹层 肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜： 胸膜炎 食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎 膈肌： 膈疝 纵膈： 肿瘤,胸痛的可能病因,2、胸壁组织： 皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根 3、膈下脏器（少见）： 胃 十二指肠 胰脏 胆囊 4、功能性疼痛： 心神经官能症 过度通气,胸痛的预后区别,危及生命的胸痛 急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 主动脉夹层(Aortic Dissection) 肺栓塞(Pulmonary Embolus) 气胸(Pneumothorax)，张力性气胸 心包填塞(Per

3、icardial Tamponade) 食管破裂(Esophageal Rupture),胸痛的预后区别,常见疾病引起的胸痛 心脏原因：HF、稳定性心绞痛、心脏瓣膜病、心包炎、心肌炎、心内膜炎等 肺/胸膜原因：肺炎、气管炎、支气管炎、胸部恶性肿瘤等 胃肠道原因：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂空疝等 肌肉骨骼原因：肋骨挫伤、骨折，肌间肌肉拉伤和肋软骨炎等 精神性原因：惊恐发作 其他：带状疱疹、牵涉痛、多种炎症性疾病及胶原血管病等,胸痛询问的清单,疼痛起病情况 疼痛性质 疼痛部位,诱发/缓解因素 放射部位 时间,胸痛询问的清单,相似症状的既往诊断性检查，既往手术 既往类似发作史 伴随症状 危及生命

4、疾病的危险因素（共存疾病、近期事件、其他因素）,疼痛起病情况,主动脉夹层、气胸、肺栓塞：突然开始且发作严重； ACS：逐渐开始，劳累后恶化，低水平运动或休息时开始不适； 稳定性心绞痛：活动氧需求超过氧供，缓慢变化。,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作,疼痛性质的提示,压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛： 支持心包炎

5、、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛： 主动脉夹层 针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,部位提示,胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征,放射部位的提示,放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎 放射到背部： 主动脉夹层,时间的提示,瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟： 心绞痛 10至30分钟： 不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛,伴随症状的提示,胸痛伴苍白

6、、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咯血见于肺栓塞、支气管肺癌、心脏瓣膜病。 胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心梗 胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛,危险因素,ACS：男性，年龄超过55岁、冠心病家族史、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、吸烟；使用可卡因、苯丙胺。 AD：高血压的高龄患者；年龄小于40岁并伴有马凡综合征、二叶主动脉瓣畸形、可卡因使用或妊娠；既往主动脉手术史，近期心脏手术或心导管术史。,危险因素,PE：长时间制动、外科手术

7、、中心静脉置管术、创伤；妊娠、癌症、肺病或慢性心脏病，高凝状态个人或家族史；口服避孕药等。 气胸：吸烟、合并卡氏肺孢子虫病的HIV、子宫内膜异位症的年轻女性、某些运动等。,体格检查要点,生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温 颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？ 胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？ 肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音 心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？ 下肢：单侧肿胀？,必要的辅助检查,血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 D-dimer 动脉血气 大便潜血,ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG,必要的辅助检查-ECG,ECG AC

8、S所有疑诊ACS的患者均应行标准12导联ECG，对AMI敏感性低（出诊单次ECG，AMI不到检出率50%)；对于最初ECG布局诊断性，但临床高度怀疑AMI者每10分钟复查ECG。 PEECG价值有限。常见窦速。典型表现S1Q3T3，反映右心劳损，但对PE既不敏感也不特异。如临床提示PE，右心劳损证据会进一步增加怀疑（电轴右偏、右束支传导阻滞、右房增大）。,必要的辅助检查-ECG,心包填塞ECG表现低电压和电交替。 心包炎与AMI相似，PR段压低、ST段抬高及T波倒置，弥漫。 AD：ECG表现可从完全正常到ST段抬高，非特异性ST段和T波改变。,必要的辅助检查-实验室检查,心肌生物标志物AMI中

9、，肌钙蛋白I：3h内升高，12h达峰；CK-MB6h内升至正常2倍，24h达峰；阴性不足以排除心梗。 D-DimerPE验前概率低的患者，高敏感D-Dimer可排除诊断。500ng/ml对排除主动脉夹层有很好的预测性。 白细胞计数提示炎症性或感染性胸痛（如心肌炎、心包炎、肺炎、纵隔炎等）,必要的辅助检查-实验室检查,BNP100pg/ml对诊断急性心力衰竭的敏感性为90%，50pg/ml对于急性心力衰竭的阴性预测值为96%。 ABG对诊断或排除PE用处不大。,必要的辅助检查-胸片,所有血流动力学不稳定或有可能危及生命的胸痛患者，都应查胸片(chest X-ray)。 90%主动脉夹层胸片异常。

10、 大多数PE的胸片正常或非特异性。但一些异常可能提示PE诊断：肺不张、半横膈升高及胸腔积液，典型：基底位于胸膜的楔形缺损或栓子远端血管纹理缺乏。 肺炎和气胸通过胸片诊断。 剧烈呕吐或近期食管探查的患者，纵隔气肿和胸腔积液提示食管破裂,必要的辅助检查-其他影像学检查,主动脉夹层：CT、MRI、TEE PE：CT、放射性核素显像、肺血管造影 心脏放射性核素显像、运动平板试验、负荷超声心动图、床旁超声等。,胸痛常见疾病谱,肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋软骨炎 食管破裂 气胸 X综合征 植物神经功能紊乱 心包填塞 胃十二指肠和胆道疾病 主动脉夹层 高血压心脏病 缺血性心脏病,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩

11、窄性 压榨性 烧灼性 “沉重感” 胸骨后 胸部正中 双肩双臂 前臂 手指 颈 颊 颌 牙齿 肩胛间区 运动 情绪激动 寒冷 餐后 其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛 “猛戳性”随呼吸加重 左乳房下区 心尖部 左半胸 局限于一点 运动后疼痛 由特殊的身体动作诱发,性 质,部 位,诱 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病； 未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。,胸痛病人诊治流程,判断病情严重性 (生命体征),获取 病史、体征,立即开始稳定 生命体征治疗,实验室检查 器械检查,ACS 处理方案,针对性治疗,动脉夹层

12、处理方案,肺栓塞 处理方案,气胸 处理,留观6小时以上,第二部分,几种致命胸痛,ACS,ACS是胸痛最常见的可能危及生命的原因，特点是缺乏体格检查表现。 任何完成初始诊断性检查（包括心电图和胸片）后仍不能明确胸痛原因的，均应假定有ACS，指导被证实为其他情况。 连续心电图检查和正式的风险评估是治疗的基础。,ACS-不稳定心绞痛,症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续10-30分钟或更久/硝酸甘油可以缓解 体征：多无明显体征 辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常,ACS-急性心肌梗死,症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至

13、无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解 病史：多有反复胸闷胸痛病史 体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变,ACS,注意：在评估疑诊ACS的女性、糖尿病患者或老年患者时应谨慎，因为即使存在急性冠脉缺血也可能表现“非典型”症状。 呼吸困难、无力、恶心、呕吐、心悸、晕厥或心搏骤停等。,ACS-处理,初始评估阶段完成以下步骤： 评估气道、呼吸、循环 开展初步的病史采集和检查 解读12导心电图 准备床旁复苏设备 给患者连接心脏监护仪 按需供氧 建立静脉通路并进行血液检查 给予325mg阿司匹林 给与硝酸盐类（禁忌

14、症者除外）,ACS-ECG评估,缺血的初始解读和标准： 初始ECG通常不能诊断ACS，需频繁复查。 急性心肌缺血心电图表现的两大主要类别标准： 与STEMI相符的表现：两个连续导联的J点新出现ST段抬高的诊断阈值如下：除V2V3导联，在所有导联上0.1mv，在V2-V3导联：40岁男性为0.2mv，1的两个相邻导联T波倒置0.1mv。,ACS-ECG评估,缺血的初始解读和标准： 缺血的定位： 前壁缺血-2个或2个以上的胸导联（V1-V6） 前间壁缺血-V1-V3导联 心尖部或侧壁缺血-aVL和I导联，以及V4-V6导联 下壁缺血-II、III、aVF导联 右心室缺血-右胸导联 后壁缺血-室间隔

15、导联（V1-V2）和后壁胸导联,ACS-STEMI治疗,心电监护、供氧、建立静脉通路。 评估是否适合纤溶或直接PCI治疗的同时，开始治疗，以缓解缺血性疼痛、稳定血流动力学状态并减少缺血。 供氧：对动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫（包括心衰）或其他缺氧高风险特征的患者进行供氧。急性心肌梗死的含氧量正常患者不供氧。,ACS-STEMI治疗,再灌注-迅速恢复心肌血流对最大程度挽救心肌和降低死亡率是至关重要的。 经皮冠状动脉介入术：与纤溶治疗相比，高质量PCI有更高的生存率和较低的颅内出血和反复性心肌梗死的发生率。 2013STEMI处理指南推荐：“对任何可及时接受直接PCI的急性STEMI患者，由

16、熟练该手术操作的人员实施直接PCI。”,“及时”定义为：对被送至能PCI医院的 患者，首次医疗接触至PCI的理想时间为90分钟或以下；对最初就诊于或被送至不能进行PCI医院、然后转送至能进行PCI医院的患者，首次医疗接触至PCI的理想时间为120分钟或以下。,ACS-STEMI治疗,纤维蛋白溶解： 2013STEMI处理指南推荐：对于症状发作12h内、首次医疗接触120分钟内无法接受直接PCI的患者，使用纤溶治疗。从到达医院治开始输注抗纤溶药物的时间间隔应小于30分钟。 在症状发作12h或之后就诊的患者，纤溶治疗不能改善结局，不适用于稳定和无症状患者，但如患者持续性或间断性胸痛且无法PCI，在

17、症状发作后不超过24h可考虑纤溶治疗。,ACS-STEMI治疗,旁路手术： 急诊CABG的主要适应证针对纤溶或PCI失败，或在血流动力学上重要的机械并发症。,ACS-STEMI治疗,药物治疗： 抗血小板治疗 抗凝治疗 硝酸盐类（禁忌：右室心梗、严重主动脉狭窄、24h内应用过磷酸二酯酶抑制剂） 吗啡 受体阻滞剂（禁忌：心衰、心输出量低、心源性休克风险高、心动过缓、心脏传导阻滞或反应性气道疾病） 他汀类治疗：阿托伐他汀80mg/d ,主动脉夹-病理生理学,初始事件-主动脉内膜撕裂。 非创伤性主动脉夹层发生的先决条件：主动脉中膜变性或囊状中膜坏死。 血液经撕裂处进入主动脉中膜和/或外膜分离开，形成一

18、个假腔。 夹层向最初撕裂点的近端和远端扩展，累及分支血管和主动脉瓣并进入心包腔，引起很多相关临床表现包括缺血（冠脉、脑、脊髓或内脏）、主动脉瓣反流和心包压塞。,主动脉夹-流行病学,急性主动脉夹层在一般人群中的发病率为2.6-3.5/10万人年。 多数是60-80岁男性。 主动脉夹层的女性患者年龄比男性患者大。,主动脉夹-类型,Standford分型：A型和B型 A型：涉及升主动脉的夹层，无论初始内膜撕裂在什么部位，均为A型；其他为B型。 Debakey分型：I型、II型和III型 1型源于升主动脉并至少扩展至主动脉弓 2型源于升主动脉且局限于升主动脉 3型源于降主动脉并向近端和远端扩展。,主动

19、脉夹-类型,变异性： 无血肿的内膜撕裂。 主动脉壁内血肿。 穿透性动脉粥样硬化溃疡。,主动脉夹层-临床表现,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛、腹痛/放射到胸、腹、背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可伴有晕厥、脑血管意外、心肌梗死、心衰或其他临床症状或体征。 体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音,主动脉夹层-临床表现,升主动脉受累： 急性主动脉瓣关闭不全（舒张期杂音、低血压、心衰） 冠脉闭塞引起急性心肌缺血或MI（右冠常受累） 主动脉破裂进入-临床表现 心包腔引起心包压塞和猝死 夹层延伸突破血管被膜且出血进入胸膜腔，引起血胸

20、 双侧手臂收缩压差异很大（20mmHg) 夹层延伸至颈动脉或颈动脉血流减少引起神经功能障碍，包括脑卒中和意识减退 压迫经商交感神经，引起Horner综合征 左喉返神经受压引起声带麻痹和声音嘶哑,主动脉夹层-临床表现,降主动脉受累：除疼痛外，可导致内脏缺血、肾功能不全、下肢缺血、或由于脊髓动脉受累和脊髓缺血引起局灶性神经功能障碍。 胸部或背部疼痛、腹痛 疼痛突然发作 游走性疼痛 高血压 低血压/休克 脉搏短绌 脊髓缺血 缺血性周围神经病变,主动脉夹层-诊断,96%的主动脉夹层可以基于以下3个临床特征的特定组合确定： 1.突发的胸部或腹部疼痛，疼痛的性质是锐痛、撕裂样或劈开样痛。 2.胸片可见纵膈

21、增宽或主动脉增宽 3.脉搏（四肢近端或颈动脉搏动消失）和/或血压（左右臂间差异20mmHg）改变 检查： D-二聚体 影像学检查：TEE、CT、MRI、胸片、主动脉造影等,主动脉夹层-治疗,一般原则： 累及升主动脉的急性夹层为外科急症。 局限于降主动脉的夹层可予内科保守治疗，除非夹层进展或伴有终末器官缺血或持续出血流入胸膜腔或腹膜后间隙。 紧急治疗： 收入ICU，吗啡止痛，将收缩压降至100-120mmHg或可耐受的最低水平。 初始治疗包括：静脉给予受体阻滞剂降心率至60以下（普萘洛尔或拉贝洛尔），或维拉帕米和地尔硫卓（不能耐受受体阻滞剂者），如血压控制不好加硝普钠。,主动脉夹层-治疗,血管内

22、支架置入 开窗术或其他支架,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧 病史：常有用力或屏气的病史 体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失 辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊 处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,肺栓塞,症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以

23、确诊 处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容,第三部分,病例讨论,Case 1,张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。 ECG示 II,III,avF导联ST段弓背抬高 心肌酶学：正常 诊断：？ 处理：？ 吸氧 监护 低右 ASP 罂粟碱 UK 50万100万50万,Case 2,陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004

24、,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。 ECG：窦速 左室肥厚劳损 诊断：？ 处理：？ 硝普钠 倍他乐克 吗啡,Case 3,李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2