慢性心衰患者的治疗新选择-CRT

1、.,1,心脏再同步治疗慢性心力衰竭患者的治疗新选择,.,2,心衰是全球性的心血管挑战,400,000,5.0 million,250,000,每年新发病例,心衰患病总数,580,000,6.5 million,300,000,年死亡率,美国,欧洲,Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.,.,3,心衰是全球性的心血管挑战,

2、中国成人患病率为0.9% 在西方国家，心衰患病率在1.5-2%之间 估计中国心衰总人数约为400万 男性 0.7 %； 女性 1.0% 北中国1.4%；南中国0.5% 城市人口1.1%；农村人口0.8%,中华心血管病杂志 2003 31(1):3-6,.,4,心衰患者生活质量极差,36,45,55,48,48,52,56,58,70,纽约心功能 IV级,纽约心功能 III级,纽约心功能 II级,慢性支气管炎,症状性瓣膜疾病,有症状的AF,心绞痛,抑郁,普通人群,健康状态的综合感受,Hobbs FDR, et al. Eur Heart J 2002;23:1867-1876,.,5,心衰患者死

3、亡率高1,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,生存率 %,男性 (n = 237) 女性 (n = 230),0,2,4,6,8,10,80%男性和70%女性会在8年内死亡2,有症状的进展性心衰 患者一年的死亡率 可以高达45%3,1 Framingham Heart Study (1948 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. 3.New England Journal of M

4、edicine 2002,.,6,导致心衰病理生理链的危险因素,危险因子 (血脂,血压,糖尿病等),粥样硬化 左室肥大,冠心病,心肌缺血,冠状动脉栓塞,心肌梗死,心律失常 和 心肌缺失,心脏结构重塑,心室扩大,心脏病终末阶段,猝死,非显性心绞痛,心肌冬眠,心力衰竭,.,7,心衰：公共卫生危机,50%的患者合并3种或以上疾病 平均服用6种药物 78%每年至少住院两次 在美国，每年用于心衰治疗医疗花费200- 400亿美元,.,8,心衰患者心室内传导阻滞,.,9,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,房室不同步,室间不同步,室内不同步,Cazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. I

5、I: 137143,.,10,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,正常心脏,扩张性心肌病,.,11,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,.,12,心脏再同步治疗（CRT）充血性心力衰竭,应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心功能衰竭进行性加重 近5-6年来，CRT治疗充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心衰开创了新的途径,.,13,心脏再同步治疗（CRT）充血性心力衰竭,CRT治疗前,CRT治疗后,.,14,CRT治疗的主要机制,1. 左室内再同步 2. 左右心室间再同步 3. 房室同步 4. 优化瓣膜关闭时间,1,2,3,4,.

6、,15,左心室电极导线植入技术,.,16,.,17,冠状静脉窦逆行造影,.,18,左心室电极导线和三腔起搏器,左室导线1258T,.,19,左心室电极导线植入 PTCA导丝引导技术,.,20,房室结消融 + 双心室起搏,患者有慢性房颤 行房室结消融 + 双室起搏,.,21,充血性心力衰竭患者CRT治疗是否有效?,.,22,CRT治疗随机临床试验,.,23,CRT治疗随机临床试验入选标准,所有病人均采用ACEI/ARB治疗,.,24,InSync研究,第一个经静脉心脏再同步系统的研究（112例） 结论： 特殊电极导线经静脉到达LV， 成功率为88% 一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟

7、步行距离， 并保持到12个月,基线,成功 植入,CRT,中期 随访,12个月随访,.,25,6分钟行走距离增加,.,26,纽约心功能改善,* p 0.001,*,*,*,*,.,27,MIRACLE研究,第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究 1998 2002年 入选标准 NYHA分级III IV级 伴有心室内传导阻滞，QRS130ms LVEDD55mm LVEF35%,.,28,研究入选及随访,完成6M随访 (n = 201),完成6M随访 (n = 215),对照组 (n = 225),CRT (n = 228),随机 6-Month Protocol (n = 453),Abrah

8、am WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,.,29,CRT 改善 NYHA,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,.,30,CRT 总体有效率,Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,.,31,住院时间, 77%,Control n=34,CRT n=18,Abraham WT, Fisher W

9、G, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853,.,32,左心室电极导线植入成功率,患者数 成功率 MUSTIC 131 93% MIRACLE 587 93% CONTAK CD 581 87%,.,33,左心室电极导线植入相关并发症,CS 夹层： 2% 感染： 3% 电极导线脱位：5-7% 隔神经刺激： 3%,.,34,CRT治疗是否能降低死亡率 ？,.,35,CRT治疗是否能降低死亡率？,资料来源： MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials

10、 Register The National Institutes of Heaith ClinicalT database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002) 分析： 4 个随机临床(CONTAK CD, InSyn ICD, MUSTIC, MIRACLE) 1634位患者 结论：,心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的 进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%,JAMA 2003 Meta分析,.,36,CARE HF研究,国际多中心、随机试验 82个欧洲中心，入选813例，所有

11、患者书面知情同意 2001年1月入选患者，2003年3月入选完成 2004年9月试验结束，2005年2月总结递交 2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表 比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效,2005年3月ACC报告，同步新英格兰医学杂志发表,.,37,入选标准,18岁 NYHA III/IV,心衰至少持续6周 已接受标准药物治疗 LVEF=30mm/m（除以身高参数) QRS=120ms,.,38,二级研究终点（所有原因死亡率）,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%,.,39,心脏再同步治疗适应证,.,40,2002年ACC/AH

12、A/NASPE关于CRT适应证,IIa类 充血性心力衰竭患者，NYHA分级III IV级 伴有心室内传导阻滞，QRS130ms LVEDD55mm LVEF35%,.,41,ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南（2005更新版）,I类 凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症： LVEF=35% 窦性节律 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状 心脏不同步 目前QRS波群宽于0.12秒（证据水平A）,.,42,2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南,I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力

13、衰竭患者 符合LVEF35% QRS时限120ms 窦性心律 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,.,43,2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南,IIa类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF35% QRS时限120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）,.,44,2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南,IIa类 最佳药物治疗基础上LVEF35% NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）,.,45,充

14、血性心力衰竭是否还需要ICD ?,.,46,充血性心力衰竭患者猝死发生率,心脏性猝死,心脏性猝死,NYHA II级=103,NYHA III级=232,NYHA IV级=27,心脏性猝死,MERIT-HF Study Group. Lancet.1999;353:2001-2007.,.,47,MADIT-II试验,2002年3月MADIT-II试验发表 MADIT-II试验为多中心、随机、前瞻性埋藏式自动除颤器临床试验 试验目的为观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的总死亡率 试验于1998年1月开始，由美国71个医学中心，欧洲5个医学中心参加 ，2001年11月提前结束,.,48

15、,MADIT-II试验,入选患者1200位 入选标准 AMI4周 心功能不全，LVEF30% 患者无室性心动过速病史 试验方法 试验随机分为两组 一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药 另一组为ICD治疗组 观察ICD与对照组二者的总死亡率,.,49,MADIT-II试验结果,(probability of survival),0.78,0.69,0.69,P=0.007,总死亡率减少31%,.,50,SCD-HeFT试验,本研究共收入2,521名患者 最大规模的ICD临床试验 1/3的患者接受了ICD 1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗 1/3患者接受安慰剂治疗,.,

16、51,SCD-HeFT试验结果,.,52,COMPANION试验 2004 NEJM,平行、随机临床试验,OPT CRT-D,+,2,N=1520,目的：判断CRT-D是否降低心衰患者的住院和全因死亡率；降低心源性死亡；增加总生存率；改善运动能力,.,53,COMPANION试验结果,与最佳药物治疗相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,无终点事件 患者比例%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100 80 60 40 20 0,天,.,54,COMPANION试验结果,与最佳药物治疗相比，CRTD可有效降低患者总死亡率,0

17、 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100 80 60 40 20 0,天,无终点事件 患者比例%,.,55,COMPANION试验结论,QRS波增宽伴LVEF35%的中重度心衰（NYHA III-IV级）患者，与最佳药物治疗相比 CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率 CRT-D可有效降低死亡率,.,56,CRT-D（2005 ESC CHF诊断和治疗指南 ）,植入ICD合并双心室起搏（CRT-D）可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率 NYHA III-IV级，伴LVEF120ms（IIa类，证据水平B）

18、 ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率： 心脏骤停后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A） 对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏性猝死是合理的： LVEF30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当的ACEI、ARB、-受体阻滞剂和必要时醛固酮受体拮抗剂） （I类，证据水平A）,.,57,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议,.,58,轻度心衰患者是否也能从CRT中获益？,.,59,REVERSE试验,旨在评价CRT 能否为NYHA I 或II级伴有宽QRS 波患者带来的益处 610 例 入选标准： N

19、YHA II或I级患者 QRS120 ms LVEF 40%,Lind C et al.J Am Coll Cardiol. 2008;52(23):1834-43,.,60,REVERSE试验结果,CRT 降低心衰住院率（危险比率0.47，p = 0.03）和改善心室结构和功能 在第12 个月随访时，与CRT 关闭相比，CRT 治疗患者之心衰发生率明显下降（21% vs 16%，p = 0.10） LV 收缩末期容积指数（-18.4 29.5 ml/m2 vs -1.3 23.4 ml/m2，p 0.0001）及其他重塑指标明显改善,Lind C et al.J Am Coll Cardio

20、l 2008;52(23):1834-43,.,61,Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events（MADIT-CRT) 心脏再同步化治疗预防心衰事件,October 1, 2009 vol. 361 no. 14,.,62,MADIT-CRT试验方法,在4.5年的时间里入选并随访了1820例 LVEF30% QRS波宽度130ms NYHA I级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者 所有患者按3:2的比例随机分为 CRT+（ICD）组（1089例） 或单纯的ICD组（731例）,.,6

21、3,MADIT-CRT试验方法,主要研究终点 全因死亡或非致死性心衰事件（以首发事件为准） 心衰事件先由了解患者治疗入组情况的医生做出诊断，再由不了解患者治疗入组情况的独立委员会做出最终裁定,.,64,MADIT-CRT 试验结果 主要终点,N=1820,p0.001,ICD,CRT-D,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,Heart Failure Free Survival Probability,0,1,2,3,4,Years from Randomization,CRT-D,ICD-only,Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. seria

22、l online. NEJM. Sept 2009. In press.,.,65,MADIT-CRT 试验结果,CRT-ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41%的心衰事件，这一结果主要是在针对QRS波宽度150ms患者的亚组分析中得到的 CRT能明显降低左心室容积，改善左室射血分数。两组患者在全因死亡率方面没有明显的差别，年死亡率均为3%左右。两组的严重不良事件发生率都很低,.,66,MADIT-CRT试验结论,对于临床症状相对较轻（NYHA I-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，CRT联合ICD治疗（CRT-D）能显著降低心衰事件的发生风险,.,67,2010年ESC心力衰竭治疗指南,European Heart Journal Advanced Access pub