麻醉与肝脏.ppt

1、麻醉与肝脏四川大学华西医院麻醉科罗朝志,肝脏在人体生理功能调节中起重要作用：,调节能量代谢; 调节凝血功能; 药物的代谢和清除; 急性失血时,调节低血压; 维持免疫监督,调节炎症过程。,一、肝脏的解剖 肝脏是人体内最大的腺体,其重量在成人为体重的2%,在小儿为体重的5%。,(一)肝脏的叶和段,传统分叶：左叶和右叶; 根据形态学特点：左叶、右叶、方叶和尾叶, 根据生理解剖特点：分为8个具有独立功能的肝段。,(二)肝脏的血流供应,肝脏的血流量占心输出量的25%; 100g肝组织的平均血流量约为100130ml/min;,肝动脉发源于腹腔动脉, 肝动脉血流量占1/4,承担肝脏6080%的供氧量; 门

2、静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,有丰富的侧枝循环,在门静脉高压时形成门-腔分流。门静脉血流量占3/4,承担2040%的供氧量。,门静脉系统的特点：,血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环。,二、肝血流量的调节 内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物 质和药物,保持肝的血流和氧供不变。 外源性调节： 通过神经内分泌反射,纠正大循环 的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流 和氧供。,1.内源性调节,肝动脉缓冲反应 门静脉血流量肝动脉血流量, 门静脉血流量肝动脉血流量。,肝血流量的自动调节,门静脉血的pH、PO2肝动脉血流量， 餐后血渗透压肝动脉和门静脉血流量。,2.外源性调

3、节,当发生全身低血压时,交感神经系统兴 奋,外周血管收缩,血液再分布,保证重要器官的血流灌注。 交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。,3.肝血流量的激素调节,内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素和垂体后叶素。,肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉 仅产生收缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。,血管紧张素： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜 血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静

4、脉血流量,降低肠系膜的血流量。,三、肝脏的主要生理功能,1.血液贮存： 肝脏含血量为总血量的1015%,可对人 体的循环血量进行调节。 2.调节凝血功能： 合成凝血因子; 促进Vitk的吸收; 产生促血小板生成因子; 控制纤溶。,3.内分泌器官 合成胰岛素样的生长因子-( IGF- ); 合成促血小板生成素; 合成血管紧张素原; 转化或代谢激素。,4.红细胞破坏和胆红素的排泄 5.调节中间代谢： 肝脏为人体最重要的代谢器官,产能满 足机体的需要,其本身的能耗和氧耗占机 体总量的20%。, 碳水化合物代谢; 脂肪代谢; 氨基酸代谢。,6.重要蛋白质的合成： 凝血蛋白; 各种激素; 白蛋白; 急性

5、相蛋白。,四、肝脏对药物代谢动力学的影响,肝脏几乎影响所有口服或肠外途径给入的药物的药代动力学; 通过合成结合药物的蛋白,影响： 药物在体内的分布(表观分布容积); 药物的剂量反应曲线。,肝脏和药物清除,影响药物肝脏清除的主要因素： 1.药物传送到肝脏的速度(肝血流 量); 2.肝脏的内源性代谢功能; 3.药物经胆道排泄。,肝脏疾病降低大多数经肝清除药物的排除,其作用半衰期延长; 肝功能障碍对药代学影响具有不可预测性; 这类病人用药应小心和个体化。,五、肝功能的估计,(一)肝功能的实验室检查 天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以前称SGOT)和丙氨酸转氨酶(ALT,以前称SGPT); 小量增加(3

6、倍)：脂肪肝或慢性肝炎, 大量增加(320倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(20倍)：严重肝细胞坏死。,乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增加表明可能有肝细胞坏死,但特异性差。 碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道系统完整性的一个敏感指标,同样特异性差。,血清胆红素测定： 1.血清总胆红素, 2.非结合型(间接)胆红素, 3.结合型(直接)胆红素。,高胆红素血症的原因,血浆蛋白测定反映肝脏功能重要指标： 在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明有肝功能损害加重。 在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一不敏感、不可靠指标。 营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋白降低。,凝血功能测定 PT、aPTT、血小

7、板计数和血栓弹力图异常是严重肝功能紊乱的指标。 轻到中度肝功能障碍这些指标多正常。,六、麻醉药物对肝脏功能的影响,(一)氟烷肝炎 发生率1/3,00030,000, 临床特征： 1.多发生于短小手术后(30min); 2.临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮疹、肝功检查酶学异常; 3.一般36日后出现黄疸; 4.病人既往多有用过氟烷的历史。,有关氟烷肝炎的几个特点：,儿童发病极其罕见,即使反复使用; 成人仅用一次也少见发生; 无可靠的实验诊断或排出; 易感因素： 年龄40岁, 中年、肥胖女性, 此前用过氟烷,尤其是短时间内(6周) 。,(二)氧化亚氮对肝脏的影响 长期接触N2O,对肝脏有毒性作用

8、; 单用N2O,肝血流量并无改变,和巴比妥类药合用可导致肝血流量降低; 和N2O相关的缺氧可导致肝脏损伤。,(三)非阿片类镇静药 常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变; 大剂量硫贲妥钠(750mg),可导致肝功能异常; 氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。,(四)阿片类药物 阿片类药物本身对肝脏功能没有影响; 阿片类药物增加胆总管和Oddis括约肌张力;导致胆道内压增加和胆管痉挛。,七、围术期非药物因素引起的肝功损害,(一)脓毒血症和内脏缺血 脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血流量降低50%,肝动脉血流量表现一双向反应：首先是突然而短暂的降低,继而是明显持续增加,和全身血流动力学无关。 肝脏缺血缺氧

9、损害肝功,增加危重病人的死亡率。,(二)低血压、低氧血症对肝脏的损害 肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感,2030%的肝动脉血流承担6080%的肝脏供氧; 术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关; 仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻; 长时间低血压可导致缺血性肝炎。,(三)同外科有关的肝损伤 小手术并不导致术后肝功能失调,即使是带有边缘性肝功的病人; 大的外科手术,尤其是腹内手术,常引起肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭;,肝功能损害程度取决于： 1.手术类型和大小; 2.病人原有肝功能状况; 3.采用的麻醉方法。,肝功损害的原因： 1.外科应激交感神经兴奋肝动脉收缩 肝血流量; 2.肾素-

10、血管紧张素-醛固酮系统激活; 3.血管加压素的非渗透性释放; 4.腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血 管收缩,血流量。,七、对药代学和药效学的影响,(一)对药代动力学的影响 肝功能减退导致经肝清除麻醉药的清除减慢,作用时间延长; 低蛋白血症降低药物的结合,药物的游离部分增多,容易造成用药过量; 血浆胆碱酯酶水平降低,对乙酰胆碱代谢降低,导致对非去极化肌松药不敏感,而去极化肌松药作用时间明显延长。,(二)对药效动力学的影响 肝硬化病人对镇静药特别敏感; 低蛋白血症的影响; 对儿茶酚胺类药物的反应降低。,(三)肝病病人的合理用药 理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响; 并非受肝脏疾病影响大的药就不

11、能用; 由于药物作用的不可预测性增加,应根据病人的具体情况,小心选择药物,仔细调整用药量以达到想要的药理学效应。,八、肝功能障碍病人的麻醉处理,(一)术前估计 病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史; 查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度; 实验室检查：病情重者还应包凝血功能测定。,肝脏功能Child-Paugh分级,术前病人凝血功能的评估：,PT和aPTT的的检查结果,对于一异常的凝血功能,我们的关注： 如何临床评价? 是否应做进一步的检查? 病人能否接受手术?,迄今为止,尚无研究能够确定 凝血功能检查和外科出血之间的 关系,在分析、评估检查结果时,应 根据病人的具

12、体情况,拟作手术做 具体分析,基本原则如下。,仅有PT、aPTT轻度异常, 应结合有无出血性疾病史和手术 大小来考虑; 术前检查发现PT、aPTT异常,哪 些情况需作进一步凝血功能检查?,病史：有出血可能的内、外科疾病, 如前置胎盘、肝脏疾病、一 些恶性疾病; 以前有出血病史; 用了导致凝血紊乱的药物,如 抗凝剂、ASA。,体检：发现有瘀点和瘀斑; 大的外科手术：体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱手术等。,凝血功能检查的内容： 凝血图; 血小板功能测定; 测定相关凝血因子,(3)严重凝血功能紊乱 如PT、APTT正常值的1.5倍： 进一凝血功能检查,确定凝血异常的原因;PT、APTT延长除凝

13、血因子缺乏外,血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。,如结果证实PT、aPTT延长确系 凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冻 血浆(FFP)治疗,若手术较大,还应准 备足量的FFP供术中使用。,(二)术前准备,术前准备的目的：尽可能矫正术前存在 的临床和实验室检查异常。 加强营养,纠正低蛋白血症; 纠正贫血,改善凝血功能; 治疗腹水;,血小板减少的处理; 纠正水电解质酸碱平衡紊乱; 术前用药。,(三)术中监测,常规监测 有创血流动力学监测 血气分析和电解质测定 凝血功能监测 肌肉松弛监测,(四)全麻诱导 严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按饱胃对待,作快速诱导; 其它病人,诱导应小量多次给药,减少循环波动; 肌肉松弛药。,(五)全麻维持 镇静药物应减量使用; 避免使用氟烷,甚至氨氟醚; 阿片类药物; 肌肉松弛药; 调节通气参数,避免胸内压过高和低碳酸血症。,九、术中肝脏功能的保护,(一)术中可能损害肝脏功能的因素： 缺氧; 严重应激反应