6郭金玉-注重临床思维培养 逐步融入治疗团队.ppt

1、逐步融入治疗团队,济宁市第一人民医院 郭玉金,注重临床思维培养,临床思维 VS 药学思维,临床,临床药师?,药师,临床思维,临床药师,感染性疾病的临床思维,评价感染 的程度,确定感染 的存在,诊断存在 的问题,确定感染 的部位,确定可能 的致病菌,抗菌药物 及副作用,治疗 费用,微生物 检测报告,PK/PD,应用途径 与剂量,治疗 失败 ？,确定感染的存在-病历1,20岁年轻女性，既往两月前因系统性红斑狼疮入住我院应用免疫 抑制剂治疗，本次发病以10余天前出现咳嗽、咳痰为主要临床表现， 伴胸痛无发热憋喘，青霉素治疗3天后自觉咳嗽好转；5天前开始出现 发热，体温最高时在38度以上，伴畏寒寒战，门

2、诊查外周血常规 WBC 15.47109/L, PLT 462109/L, ESR 86mm/h,院外应用青霉素 及头孢菌素治疗无改善，仍咳嗽咳黄痰伴憋喘而入院。,T 38.3 P 100次/分 R 25次/分 BP 90/50mmHg 影像学： 胸片示右肺炎症 肺部CT示 右肺实变,病情简介：,入院查体,请求全院会诊,入院治疗经过：,入院当晚出现呼吸困难，转入监护病房，给予万古霉素、左氧氟沙星、奥司他韦治疗，并对症处理，病情稍平稳； 第二天转入普通病房，应用雾化吸入治疗后出现咳嗽、痰量多、呼吸困难，继而出现高热，体温最高时可达39.7度以上，伴有心悸明显。,病情分析：,患者精神差，憋喘貌，发

3、热，体温39 ，憋喘明显，活动后加重；咳嗽，咳黄白色粘痰，不易咳出。,持续心电监护示： P 94124次/分 血氧饱和度9295%（持续吸氧5升/分）停吸氧2分后血氧饱和度88%， R 3840次/分 BP 112123/7278mmHg，,血糖监测示：3am 8.9mol/L，6am 7.4mol/L，早餐后2小时 5.8mol/L， 听诊右肺呼吸音极低，左肺可闻及干湿罗音。,外周血常规WBC 9.44109/L, NEU% 59.7%,RBC 3.43109/L HGB87g/L； 肾功能损害、肝功能多项酶学指标异常， 凝血机制障碍； 痰涂片染色示革兰氏阳性菌， 血培养结果未回,实验室检查

4、：,1、咳嗽、咳痰、痰量多、胸痛、畏寒、寒战 2、发热，体温39.7度 3、呼吸困难（ARDS),支持感染的临床体征：,评价感染的程度-脓毒血症,1、血流动力变化（血压变化、肾功能受损、凝血机制障碍） 2、细胞变化 细胞内代谢异常 糖耐量异常 血沉非特异性升高 3、呼吸功能变化 呼吸频率3840次 酸碱失衡状态导致 代谢性酸中毒和代偿性的碱中毒 4、凝血功能的变化 纤维蛋白原水平下降、纤维蛋白降解产 物增加 DIC 5、中枢神经系统（CNS）变化,大多由需氧的革兰氏阴性细菌产生的内毒素导致机体内源性炎性介质的释放（TNF、IL-1、IL-6等)，但革兰氏阳性菌的外毒素和真菌的细胞壁也可以导致炎

5、性介质的释放，最终导致了血流动力学异常、肾功能损伤、酸中毒及其他的功能紊乱，所以感染严重程度的一般评价应从以下几个方面,支持感染的实验室证据,实验室原始数据图片 不保留,支持感染的证据,实验室原始数据图片 不保留,会诊建议：,综合以上因素结合影像学分析，患者感染存在，目前脓毒血症的诊断应考虑，病原学应考虑社区获得性感染可能的常见致病菌如肺炎链球菌及肺炎支原体，治疗可考虑应用莫西沙星400mg每24小时1次的治疗方案，虽然患者近期使用免疫抑制剂，但患者院外受凉后发病，病史短，特殊细菌的感染不应是首要考虑的目标。,病历1 提示,？,原始记录图片 不保留,感染性疾病的临床思维 病历2,病历简介,38

6、岁男性患者，2个月前患者无明显诱因出现发热、多汗，体温波动于3738间，发热时伴有腰背部疼痛，继后体温呈进行性升高，腰背部疼痛加重，住院8天，左氧氟沙星400mg日1次静点、磷霉素钠4.0g日2次静点治疗，同时行中医针灸，体温得到控制，疼痛缓解,本次入院5天前患者又起发热，体温最高可达39，同时腰背部疼痛明显加剧，应用布洛芬缓释片无缓解。 腰椎MRI检查示“腰4椎体异常信号（炎症待排）、腰椎退变并要4-5、瑶骶1椎间盘突出”。 门诊以“腰椎间盘源性腰痛、椎间隙感染”于2010.6.22下午收入院。,病历简介,既往 患者曾行阑尾切除术， 查体 除腰椎部外无其他组织器官引出阳性体征， 辅查 血RT

7、 WBC 4.18109/L, NEU% 78.04%, CRP 50.50mg/L；,临床诊断：椎间隙感染,先后给予头孢西丁钠、门冬氨酸洛美沙星、硫酸小诺霉素、头孢呋辛、阿米卡星、头孢匹罗、左氧氟沙星、甲硝唑治疗，临床症状控制不佳。,请求会诊协助诊治,治疗经过：,临床思维：,患者为年轻男性，既往曾行阑尾切除手术，本次发病以发热伴腰痛为主要临床表现，初期为低热（前一个月），后为高热，在3840间，同时伴有多汗及游走性大关节痛，血常规白细胞总数不高。,结核？,问诊,患者职业： 宰羊,？,建议：,1、尽快给予患者予血清布鲁氏杆菌抗体检 测，必要时可向上级医院规范送血培养 标本以获证实； 2、停目前

8、抗生素治疗； 3、行肝肾超声检查,超声检查,原始数据图片 不保留,病程记录,原始记录图片 不保留,7月2号上午骨外一再邀会诊，患者在市疾控中心血清抗体检测结果回报：,二次会诊,布鲁氏菌抗体呈阳性 血清滴度1:200+ + +,布鲁氏菌感染诊断成立,抗菌药物的选择,建议患者出院规范化抗感染治疗，治疗方案为3个周期，每期21天，中间间隔5-7天，其方案如下：,1.四环素类：每日2克，分4次口服，21天为1疗程。并用链霉素，成人每日1克，分2次肌注，一般治疗48-72小时，体温开始下降。2.利福平：成人每日600-900mg，分两次口服，21天为1疗程。并用多西环素：成人每天200mg，早晨一次口服

9、，21天为1疗程。3.土霉素：每日2克，分4次口服，21天为1疗程。,注意：1.共需3个疗程，用药可：1+2+3。 2.无四环素、多西环素可用土霉素。甲烯土霉素效果最好，剂量为0.2g/天。 3.必须按规定全程治疗，否则转为慢性布病极难治愈。 4.服用利福平治疗时可按说明服用保肝药物。,病历2,？,提示1,提示2 ？,？,确定可能的病原体-病历3,病历简介,49岁中年男性患者，既往于1月余前在当地医院行直肠肿物切除术，术后恢复可，已进饮食，大便基本正常，本次发病发热伴腹胀为主要表现，体温最高达39.5，于当地医院应用多种抗菌药物治疗无效，门诊以“直肠癌术后吻合口瘘、腹腔感染 ”收入院,查体腹肌

10、紧张，左下腹及脐右下1-2处压痛明显，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，可闻及气过水音，腹腔引流管1根，引流通畅，生命体征稳定，其余无明显阳性体征,确定可能的病原体-病历3,辅助检查,B超检查示肠梗阻、腹腔积液 血常规 WBC 17.8109/L NEU% 91.74% 血生化检查示白蛋白25.7 g/L,给予头孢西丁3.0g bid ivgtt、奥硝唑500mg ivgtt bid治疗2天后改为莫西沙星400mg qd ivgtt、替考拉宁400mg qd ivgtt抗感染治疗4天无明显效果,入院后的治疗,请临床药师会诊给予协助诊治,患者为“直肠癌术后吻合口瘘病人”，临床体征和

11、实验室检查均提示腹腔感染的存在，腹腔感染常见的病原体通常为肠杆菌科细菌和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染，问诊时得知患者在围手术期长期使用过三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物，出现感染体征后又使用了包括三代头孢菌素及四代喹诺酮类药物抗感染治疗，很可能由于抗生素选择压力下诱导出产BSBLs的耐药菌株，考虑为直肠癌术后腹腔产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科如大肠埃希菌、克雷伯杆菌伴拟杆菌属如脆弱拟杆菌的混合感染,确定可能的病原体-病历3,会诊意见,1. 给予双臂外周血培养、引流物培养、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等检查以明确感染诊断 2. 给予亚胺培南西司丁钠2.0g 每8小时静点1

12、次抗感染治疗；给予人血白蛋白10g每日静点1次纠正低蛋白血症；给予静脉营养支持 3.感染症状控制后如指证明确应尽快给予外科处理,会诊建议,病程记录,原始记录图片 不保留,病历3,？,提示1,提示2 ？,？,感染性疾病的临床思维 病历4,病历简介,13岁少年男性患者，18天前无明显诱因出现发热、咽喉部疼痛，体温最高时在40度以上，发热前伴畏寒，无寒战，院外先后应用青霉素、头孢菌素7天，临床症状无改善后就诊于当地县医院应用抗菌药物治疗8天（应用糖皮质激素3天）无明显疗效；,入院3天前患者就诊于我院门诊，治疗3天，仍反复发热，体温最高可达41.门诊以“发热原因待查”于2011.7.12下午收入院。,

13、病历4,辅助检查,B超检查示 肝胆脾胰、双肾未见明显异常 胸部CT示 未见明显异常征象 血常规 WBC 12.32109/L NEU% 75.01% P C T 7.64ng/ml,给予头孢哌酮舒巴坦4.0g每日2次静点联合阿奇霉素500mg每日1次静点治疗3天无明显效果，患者临床表现仍为高热，体温最高时在40度以上，应用非甾体类药物后体温能降至正常，热退后精神可,入院后的治疗,请临床药师会诊给予协助诊治,实验室检查：,实验室原始数据图片 不保留,实验室检查：,实验室原始数据图片 不保留,会诊建议,原始记录图片 不保留,病历4,？,提示,感染性疾病的临床思维 病历5,病历简介,2岁6个月男童，

14、因脑肿瘤行手术治疗，应用头孢曲松钠预防感染，术后体温波动于38度左右，一周后体温增高至39度以上，加用万古霉素治疗3天，临床症状无明显改变，脑脊液清，细胞数高（310），而蛋白、氯化物、糖正常，血常规白细胞总数及中性粒细胞比率均正常，建议给患者复查血常规及中性粒细胞分类、降钙素原，结果回报为血常规白细胞总数及中性粒细胞比率均正常，未见核左移，降钙素原正常,患者发热原因可能为药物热，不存在颅内感染的可能，讨论后决定停抗生素观察，15号开始停药，当天体温最高为39.6度，用退热药后降至正常；16号体温最高为39.2度，未用退热药也降至正常，早晨见患儿有流涕症状，体温38度，考虑为病毒性感冒，瞩家属给予多饮水，下午5:30去看病人，患者一整天体温未超过38度，精神较前明显改善,病情分析,