压疮的分级及护理.ppt

1、压疮的分级及护理,主讲人：,学习内容,1.压疮的定义 2.压疮的分期 3.压疮的处理,即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。,压疮的定义,期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) 不可分期压疮(unstageable),压疮的分期,1期压疮： 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同 指压变白

2、红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到的皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,压疮的分期及临床表现,处理： 此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。,压疮的分期及临床表现,减压和预防剪切力 纠正营养不良 管理失禁 治疗和控制并发症 盐水清洗皮肤和局部 使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）,1期压疮处理要点,临床表现： 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口

3、床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂,2期压疮,进一步描述（补充说明） 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,2期压疮,此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措施外，有水泡者： 小水疱：直径0.5，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水疱：直径0.5，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。,2期压疮,水泡0.5cm，

4、泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。 水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。 水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。 血泡0.5cm，观察。血泡0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎,水泡的处理方法,减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗局部 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料,2期压疮处理要点,全层皮肤缺失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和/或焦痂 可能会出现潜行或窦道。,3期压疮,进一步描述（补充说明） 不

5、同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,3期压疮,处理 先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面 如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果 如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间,3期压疮,清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 减压和间歇活动方案 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红

6、外线、红光 负压治疗 定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。 健康指导：提高患者及家属的依从性,3期压疮处理要点,全层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头 可见腐肉和/或焦痂 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行,4期压疮,进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡） 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤,4期压疮,处理 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜

7、层 第二：伤口处理原则 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度 若存在感染选择银敷料 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫 注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养,清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 减压和预防剪切力 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 健康指导：提高患者及家属的依从性,4期压疮处理要点,完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色， 表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱 疼

8、痛和温度变化通常先于颜色改变出现 深色皮肤的颜色表现可能不同,深部组织损伤,损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致 伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可能消失而不出现组织缺失 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期） 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病,深部组织损伤（进一步描述）,减压和预防剪切力 制定营养食谱，纠正经验营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗 清创前使用泡沫或水胶体敷料 水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照3、4期压疮处

9、理方案执行 至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案,深部组织损伤处理要点,全层皮肤和组织缺失 伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度 伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。,不明确分期,进一步描述 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 足跟处稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏），作为“机体自然的（或生物的）屏障”，不应去除。,不可分期,处理 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录于几期 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期 伤口处理与3、4期压疮方法相同,不可分期,局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则 根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标 至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施 与患者及家属沟通，定期反馈治疗效果，制定短期和中长期目标需获得患者及家属的理解和支持 指导患者家属及照顾者出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法。如皮肤清洁和保护、使用减压床垫及定时翻身、活动方式及活动量、执行营养食谱等 指导患者及家属定期复诊的时间和要求,不可分期处理要点,病例,谢谢,患者高龄女