合理诊疗自评报告

1、涞水县医院开展医疗机构诊疗合理性评价月活动总结根据保定市卫生局转发省卫生厅关于开展全省医疗机构诊疗合理性评价月活动的通知（保卫字【2013】275号）文件精神，我院于2013年9月份，按照处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用管理办法、临床诊疗指南、临床技术操作规范、河北省医疗机构病历书写规范细则、医疗器械临床使用安全管理规范（试行）等相关的法规条文规定，对诊疗合理性进行了自查及监管。成立涞水县医院诊疗合理性监督管理小组，刘爱武院长为组长，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长为副组长，药剂科、考核办、器械科、感染办、病历质量管理小组、护理部、医务科等职能科室为成员，

2、分别负责各项自查及监管工作。各临床科主任是科室诊疗合理性管理第一责任人，负责组织制订本科室诊疗合理性管理制度，并贯彻落实，持续改进。现将自查工作做如下总结汇报：一、抗菌药物管理为加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，医院成立了以刘爱武院长为组长，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长及各科主任为为组长及成员的抗菌药物临床应用管理小组，管理小组下设办公室，抗菌药物管理工作小组负责全院抗菌药物应用情况的分析和评价，指导临床合理使用抗菌药物。由医务科、感染办、药学部门负责抗菌药物处方的点评工作。（一）院长与临床科室主任分别签订了抗

3、菌药物合理应用责任状，明确了抗菌药物合理应用控制指标。医院将抗菌药物临床合理应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容，并将合理使用抗菌药物情况作为科室综合考核目标、科室评先评优和个人考核及晋升的否决指标。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理工作组每月对医院抗菌药物临床应用情况进行排名，内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，对使用量排名前10位的抗菌药物品种进行排名并公示，对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、清洁切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行统计汇总，并以此对各临床科室进行考核。（三）严格控制抗菌药物购用品规数量，根据河北抗菌药物抗菌药

4、物临床应用分级管理目录，药事管理与治疗学委员会及抗菌药物临床应用管理工作组对我院抗菌药物供应目录进行了调整，确定了34种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物注射剂型确定为2个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型确定1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各确定2个品规，深部抗真菌类抗菌药物确定3个品规。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。抗菌药物管理工作组结合我院抗菌药物临床用药的实际情况，制定了涞水县医院抗菌药物临床应用分级管理目录，并上报保定市卫生局备案。严格医师和药师资质管理。抗菌药物管理工作组制订抗菌药物相关专业知识和规范化管理的培训计划和内容，医务科组织了三次医、药、护及相

5、关管理人员进行培训与考核。执业医师经考核合格后获得相应资格的抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限：对25名具有初级专业技术职务任职资格的医师经培训并考核合格后，授予非限制使用级抗菌药物处方权；47名具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予限制使用级抗菌药物处方权；17名具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予特殊使用级抗菌药物处方权；特殊使用级抗菌药物必须经过院药事管理和药物治疗学委员会认定的专家会诊同意后方可使用；20名药师经培训并考核合格后，授予抗菌药

6、物处方调剂权，并将处方权限名单下发至每一个科室及本人。（五）抗菌药物使用率和使用强度控制，住院患者抗菌药物使用率从2012年12月份的55.7%下降至2013年8月份的36.9%，门诊患者抗菌药物处方比例从2012年的32%降至2013年8月份的22.5%，抗菌药物使用强度也在不断下降；清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，清洁切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（六）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

7、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 （七）落实抗菌药物处方点评制度。医院要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。 医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 二、非抗菌药物

8、管理为进一步落实医疗机构药事管理规定，加强医院药事管理，医院成立了以刘爱武院长为主任委员，以王英池副书记、刘玉刚副院长、郄文荣副院长及各科主任为为副主任委员及成员的药事管理与治疗学委员会。医院为贯彻落实处方管理办法及麻醉药品和精神药品管理条例，年初制定有培训计划，分上、下半年对医、药、护及相关人员进行了培训，按照中国国家处方集制定有医院基本药物供应目录，每月临床用药考核组及药师下到临床对临床用药情况进行督促和指导，以促进临床合理用药。（一）施行药品用量及药品合理使用动态监控： 1、对全院药品使用数量及药品合理使用情况进行动态监控，将药品用量情况进行前十位金额、数量双排序，将排序结果公示并通报相

9、关科室，为合理用药考核提供督导检查材料。2、建立规范的药品使用合理性评价制度：（1）成立药品使用合理性评价领导小组；（2）成立药品使用合理性评价小组；（3）每月进行一次药品使用合理性分析评价，每月双排序后，召开药品使用合理性评价会议，按规定抽取临床病历，对双排序前十位的药品使用情况进行合理性分析，提出分析评价意见，形成书面报告；（4）建立健全与双排序、双公示相配套的调控制度：重点谈话制度、控制使用制度、限制使用制度、降价使用制度、停进停用制度、处罚制度；对排序结果和评价结果进行公示并上报卫生局。3、针对双排序结果和评价结果采取相应管理措施：对严重可疑、使用数量异常增高的个别品种限量供应；对严重

10、可疑、使用数量异常增高的个别医生进行诫勉谈话。 （二）根据卫生部医院处方点评管理规范（试行），每月对我院门、急诊处方100张和30份临床用药出院病历医嘱进行点评，将点评结果上报药事委员会，并通报给各临床科室。 （三）根据处方管理办法，药师严格按照操作规程调剂处方药品，做到“四查十对”，药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 （四）为促进临床合理用药，成立了临床科室药品使用考核小组，建立了药师查房制度，每月对临床用药情况进行干预，考核小组每月对临床各科室进行现场考核打分，根据考核标准和考核结果进行处罚。 （五）为患者安全合理用药，门诊药房设立了“药事咨询专窗”，由有多年临床用药

11、经验的主管药师为患者提供用药咨询，积极推广个体化给药方案，为广大患者提供优质的药学服务。 三、合理检查、合理治疗、病历质量管理 为做到合理检查、合理治疗，加强病案质量管理，我院以临床诊疗指南、临床技术操作规范、河北省医疗机构病历书写规范细则为依据，自2011年初，详细制定了住院病历检查方案及奖惩条例，并从各科抽调业务骨干成立了病历质量管理小组，每个月不间断的对出院病历进行审查，并自2012年8月开始由考核办、医务科、护理部、病历质量管理小组对医疗质量及医疗安全进行考核，要求各科室做到合理检查、合理治疗、合理用药，对出现的问题及时干预，持续改进医疗质量，为人民群众提供安全有效、质优价廉的医疗服务

12、。四、医疗器械临床使用管理1、我院几类大型医疗设备已取得省卫生厅批准的配置许可证。2、我院所有医疗设备全部由厂家专业技术人员进行安装调试验收合格后方可投入使用。3、医疗设备操作人员均由厂家进行专业培训后才可上机操作，大型设备操作人员均持有上岗证，并严格按照每台设备操作规范执行。4、医疗设备维修人员定期到临床科室维护，检修医疗设备。5、器械科专职计量人员每季度对大型设备性能指标、计量、安全防护、接地等进行检测和监测。6、我院制氧机、高压氧舱、X射线机、CT机、B超机等特殊医疗设备均由器械科专职计量人员联系质量技术监督局定期鉴定取得合格证后方可使用。7、我院医疗器械安全管理以预防为主：从购买、安装验收、使用、维护维修对安全问题非常重视。8、在医疗器械安全管理中，加强领导作用。成立由院长领导的医疗器械安全管理委员会，固定成员由院领导、医务科、护理部、器械科、财务科、感染办等部门人员组成，形成自上而下，全员参与的管理机制。9、我院对风险性高的医疗器械进行重点管理，如呼吸机、起搏器、麻醉剂、高压氧舱等生命支持系统设备及三类医疗器械，严格按照操作规程使用。10、我院对达不到国家计量标准、严重影响使用安全的设备，全部申请报废。11、我院制氧机房工作人员均持证上岗，按规定同期检验工作场地，严禁无关人员进入。12、医用氧舱操作人员