吞咽障碍的康复护理

1、吞咽障碍的护理教学查房 2016-06-15 3A骆燕芳,.,2,学习目标,.,3,吞咽障碍的概述,吞咽困难是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。 常发生于脑卒中、颅脑外伤、帕金森病等人群。吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入、造成全身营养不良外，还可引起呛咳、误吸，发生肺感染。 文献报道有大约51%-73%卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难发生率为30%-50%。,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,.,5,吞咽障碍临床表现,吞咽困难患者有（1）严重的流涎（2）被食物、饮品、自己的分泌物梗塞（3）被食物阻塞气道（4）吞咽后呼吸抑制（5）吞咽后湿性发音或湿咳（6）

2、吞咽困难或费力（7）没有吞咽（8）有明显的食物和液体从嘴边漏出 (9 )固体食物没有咀嚼或咀嚼困难（10）鼻腔和/或口腔的反流（11）吃东西后口中残留食物（12）拒绝吃东西（13）对吞咽抱怨如食物卡在喉咙里,.,6,病史,患者：张来娣，女，74岁，因“突发左侧肢体乏力，站立不稳，伴左侧肢体感觉减退1天”2016年6月1入院。既往有高血压病史，神清，精神欠佳，T：36.5，P:75次,BP:17090mmHg,R:20次分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，饮水呛咳。入院诊断：1、急性脑梗塞，2、高血压病（ 极高危）辅检：6月1日颅脑CT示：老年脑 6月4日颅脑

3、MRI示：脑干梗塞。治疗：抗血小板聚集，改善微循环，营养脑细胞，支持对症等处理。,.,7,护理体检,一般资料 职业：无业 民族：汉族 婚姻状况：已婚 文化程度：文盲 宗教信仰：无 入院诊断：急性脑梗塞 入院时间：2016-06-1 16：00 入院方式：急诊 抬入 过敏史：无 医疗费用支付方式：自费 体格检查 T：36.5 P：75 次/分 R：23 次/分 BP：170/90mmHg 神志：清 瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光（+） 体重：卧床 身高：卧床 意识：清楚 语言沟通： 沟通 障碍 四肢活动：左侧3级，右侧5级 吞咽：障碍 视力：远视 听力：正常 伤口：无 导管：无 Brade

4、评分： 16 分 跌倒坠床评分：65 分 通知医生： 否 生活状况 饮食：普食 睡眠：正常 排尿：正常 排便：正常 吸烟：无 饮酒：无 自理能力 进食：不能 行走：不能 入厕：不能 上下床：不能 个人卫生：不能,.,8,护理诊断,潜在并发症：误吸的危险 吞咽障碍 肢体活动障碍 潜在并发症：肺部感染 有发生压疮的可能 潜在并发症：便秘 知识缺乏,.,9,P1：有误吸的危险：与吞咽障碍有关,I:1、鼻饲前抬高床头30-45度。取侧卧位或平卧头侧位。 2、每次鼻饲前回抽胃液，评估食物残留量，每次鼻饲不易过多过快，防止返流引起误吸。 3.睡眠中，应予头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出 4、发生误吸

5、，病人应取健侧卧位，及时吸痰； O: 患者住院期间未发生误吸。,.,10,P2:肢体活动障碍 :与偏瘫有关,I:1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人及家属共同制定护理计划。 2、将患肢置于功能位，防止爪形手等后遗症。 3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动 ； 床上主动活动；床边活动；床下活动的次序进行。 5、教会病人及家属进行锻炼的方法。 6、活动时需要有人陪护，防止受伤。 7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 O:患者已能在床边扶行。,.,11,

6、P3:有发生压疮的可能：与肢体偏瘫有关,I: 1、每2小时翻身1次，翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 2、给予气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。 3、保持床单位的干燥、平整，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣物。 4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 5、指导每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 O:患者住院过程中未发生压疮.,.,12,P4:潜在并发症 肺部感染：与长期卧床，吞咽障碍有关,I:1、摇高床头15-30度。 2、向病人及家属解释预防并发症的重要性。 3、每2小时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，及时清除口鼻分泌物。 4、医护人员严格执行手卫生，防止交叉感染。 5、

7、必要时遵医嘱给予抗生素、祛痰等药物。 O:患者住院期间体温正常。,.,13,P5:潜在并发症 便秘： 与长期卧床肠蠕动减慢有关,I: 1、告知要养成定时排便的习惯。 2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。 3、协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。 4、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 5、必要时指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露等，或遵医嘱予以灌肠。 6、必要时指导病人正确使用缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。 O: 患者于住院期间大便正常。,.,1

8、4,P7吞咽障碍 与球麻痹有关,I:1.对患者的吞咽功能进行评级，根据吞咽障碍的程度，制定康复训练计划。 2.告知患者及家属康复训练的目的，取得配合。 3.按照吞咽训练计划对患者进行基础训练，吞咽训练，摄食训练。 4.告知患者及家属功能训练的方法及注意事项。 O:患者洼田饮水试验评级3级（有好转），并能经口进食。,.,15,如何评定吞咽功能呢？,（情景演示）,.,16,患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。,正常：在5秒内喝完，分级在1级； 可疑：饮水时间5秒，分级在12级有； 异常：分级在3、4、5级。,吞咽功能评定 洼田饮水试验,.,17,吞咽训练的前提条件,意识清楚； 无

9、严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良； 脑血管病变无进行性加重； 用饮水试验确认有吞咽反射； 能充分咳嗽（随意或反射性）； 无明显舌、咽喉运动下降； 口腔内清洁、湿润。,.,18,增加进食乐趣 增强康复信心,减少吸入性肺炎 的发生,吞咽训练的目的,减少鼻饲机会 增强营养,增强用口进食的 能力及安全性,.,19,吞咽训练方法,.,20,1.基础训练 唇部运动练习,.,21,1.基础训练 下颌面部及颊部的运动,.,22,1.基础训练 舌运动,.,23,1.基础训练 舌运动,.,24,1.基础训练,吹哨子练习 吹气泡练习 紧闭唇部，经鼻吸气和呼气 咬牙胶练习 发“t、

10、d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩 发“ch、s、sh”音，训练舌与软腭的侧面接触 发“k、g、”音，训练舌向后运动与软腭的接触 发“da、ga、la”音，训练舌与软腭的协调性,.,25,1.基础训练 呼吸训练,练习腹式呼吸 缩唇呼吸训练 有效咳嗽 目的：提高呼吸系统的反应性，达到排除分泌物，预防误吸的目的。,.,26,门德尔松（Mendelsohn）手法： 喉部可上抬患者 先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。 喉上抬无力患者 按摩患者颈部， 轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽。,2.吞咽训练,.,27,2. 吞咽训练,咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺

11、激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作. 寒冷刺激能有效强化吞咽反射。,.,28,刺激软腭,腭弓,舌根,.,29,3.进食训练,(1) 进食体位 坐位：身体坐直，稍向前倾约20，颈部稍向前弯曲。 半坐位：3060卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。,.,30,3.进食训练,(2) 食物 选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如稠酸奶、蛋羹，米糊等。 (3) 食具 开始选择小 而浅的勺子 。掌握一口量，3-4ml开始，逐渐增加至1汤勺为宜,.,31,3.进食训练,(4) 每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。 从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。,.

12、,32,3. 进食训练,(5) 在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。 每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。,.,33,3. 进食训练,仰头点头吞咽，清除会厌部残留食物 转头或头旋转吞咽清除梨状窝残留食物,.,34,窒息的处理,海氏急救法：连续快速冲击610次 他救 自救 昏迷倒地者：采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，双手交叉于患者上腹与剑突中点，利用手掌根部力量迅速向上冲击。,.,35,注意事项,食物宜偏凉，初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。 当患者发生剧烈咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。 若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。,安全第一!,.,36,注意事项,神志不清、疲倦或不合作时切勿进食。 鼓励患者用健侧进食，避免残留物导致误吸。 痰多患者，先清理呼吸道再进食。 有义齿的患者，进食时应先佩戴上再进食。 口腔感觉差者，