病历书写.

病历书写.Tag内容描述：<p>1、康复病历的书写,现状,对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。,建议,（1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。 （2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。 （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。,康复病历书写的基本特点,康复病历一。</p><p>2、诊疗思维、病史询问,南京医科大学第一附属医院内分泌科 武晓泓 2012年06月,”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art” Sir William Osler, 1892,The beauty of art,临床症状,临床体征,临床辅助检查结果,初步印象/诊断,鉴别诊断,确定诊断,哪些原因 临床意义,病因 解剖 功能,基本理论、技能,临床诊断步骤及思维 clinical diagnosis steps and reasoning,data collecting,data processing,diagnosis making,例1,咳嗽、发热,实验室 X线检查,问诊：症状,体检：体征,。</p><p>3、,儿科体格检查,注意事项,体检前需要准备什么？ 体检前需要对家长说什么？ 如果是冬天体检，注意什么？ 先后顺序与成人有什么不同？,儿科查体要点,被动参与，寻求配合 顺序灵活掌握： 先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊 后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位 危重患儿 体位以安静为原则,物品准备 沟通安抚,查体前的准备工作,坐 位,一般状态 头部 颈部 前胸部及肺部 心脏 腹部 下肢,背部 脊柱 上肢,卧 位,体格检查,平卧位： T: 可不测 P: XX次/分 R: XX次/分 体重: XX kg（身长、头围、胸围若有异常或小于2岁时应测） BP: X/XmmHg（大于5岁。</p><p>4、诊疗思维、病史询问,南京医科大学第一附属医院内分泌科 武晓泓 2012年06月,”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art” Sir William Osler, 1892,The beauty of art,临床症状,临床体征,临床辅助检查结果,初步印象/诊断,鉴别诊断,确定诊断,哪些原因 临床意义,病因 解剖 功能,基本理论、技能,临床诊断步骤及思维 clinical diagnosis steps and reasoning,data collecting,data processing,diagnosis making,例1,咳嗽、发热,实验室 X线检查,问诊：症状,体检：体征,。</p><p>5、诊断步骤与病历书写,没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。,诊断方法的重要性,收集临床资料 病史（ 客观而详细的病史资料对诊断由极大的帮助的甚至可以解决半数以上的诊断问题 ） 体格检查（ 在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检，可解决大部分临床诊断问题 ） 实验室检查与辅助检查(在问诊及体检的基础上选择适当的辅助检查，使临床诊断更及时而准确),诊 断 步 骤,诊断步。</p><p>6、新病历书写要求徐医附院医务处 叶和清 病历书写的总原则 一 注意保证病历的真实性和完整性 二 注意病历符合法律 法规的要求 三 树立病历的证据意识 病历书写的总原则 一 注意保证病历的真实性和完整性 二 注意病历符。</p><p>7、,儿科体格检查,注意事项,体检前需要准备什么？ 体检前需要对家长说什么？ 如果是冬天体检，注意什么？ 先后顺序与成人有什么不同？,儿科查体要点,被动参与，寻求配合 顺序灵活掌握： 先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊 后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位 危重患儿 体位以安静为原则,物品准备 沟通安抚,查体前的准备工作,坐 位,一般状态 头部 颈部 前胸部及肺部 心脏 腹部 下肢,背部 脊柱 上肢,卧 位,体格检查,平卧位： T: 可不测 P: XX次/分 R: XX次/分 体重: XX kg（身长、头围、胸围若有异常或小于2岁时应测） BP: X/XmmHg（大于5岁。</p>