课件：康复病历的书写.ppt

康复病历的书写,现状,对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。,建议,（1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。 （2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。 （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。,康复病历书写的基本特点,康复病历一般的病史记载要反映某个人躯体、精神、社会环境和参与能力。主要由康复医师填写，并附有康复治疗部门（体疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查报告。,康复病历书写应遵循的基本要求,在综合医院，患者的来源可能是其他科室转入的、度过急性期而生命体征平稳，对肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者，以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康复病历是以残疾和残障为中心的病历，其他临床专科病历则以疾病为中心。更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。,康复病历书写应遵循的基本要求,（1）在康复病历中应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况、及分析康复过程要解决的问题，拟订康复治疗方案，伴随主要功能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾病也需要明确,康复病历书写应遵循的基本要求,（2）康复病历是功能评估的病历。临床病历重视对临床症状和病理体征的描述，康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的描述和评估，尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。,康复病历书写应遵循的基本要求,（3）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人员的情况，也需要有较详细的记录。此外，因为残疾者在生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用品用具的情况亦需要加以记录。,康复病历书写应遵循的基本要求,（4）康复病历是跨学科性评估的病历，运动水平及能力的评估需要物理治疗师，进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师；言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗师；心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理工作者，日常生活能力评定需要康复护士等。,康复病历的三期评定,包括对运动、感觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有三期评定的内容，体现在病程记录当中。,初期评定：,就是在对患者制定康复计划和开康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的7天内完成。康复小组长（由康复医师担任）牵头，召集康复小组各专业成员；康复治疗计划和提出注意事项。,中期评定,是在康复疗程的中期进行，原则上一个月（1015天）评定一次，若患者住院时间较长，可进行多次，目的是了解经过一段时间的康复治疗之后，患者的功能改善情况，并分析功能改善的原因，因此作为调整康复治疗计划的依据。,末期评定,末期评定是在康复治疗计划结束，患者回归家庭或社会，或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。,评定内容,综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、生活自理能力等相应的功能方面。（1）运动能力评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2）日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及小儿智力发育评估检查等均需涉及。,康复病历书写应遵循的基本要求,综合医院康复病历书写的基本内容2010年3月1日正式执行病历书写基本规范,康复病历书写应遵循的基本要求,主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间 现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及内容。 既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职业史及心理社会史。,康复病历书写应遵循的基本要求,职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况，社会、社交参与能力等。,体格检查,骨科康复查体 （1）、脊柱：有无前后左右凸凹畸形、有无成角，压痛、叩击痛，颈椎、腰椎各方向活动度。 （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、骨折、肌肉萎缩、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。,体格检查,2、神经系统查体 （1）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能力），精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。 （2）颅神经检查 （3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌节肌力。 （4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平衡检查，步行能力检查；运动的协调性。,体格检查,（5）感觉检查：浅感觉（痛温度）、深感觉（关节痛、位置觉、振动觉、两点辨别觉）。该部分检查如属各种原因的脊髓损伤，分别查上下肢双侧的28个皮节痛觉和触觉。 （6）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射）； 深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射，跟腱反射）； 膑阵挛、踝阵挛； 病理反射： Hoffmann征、Rossolimo征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征， Babinski征等。 (7)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 （8）植物神经检查：泌汗功能、皮肤划痕征、括约肌功能。 如是小儿脑瘫，需按小儿神经病病历评价书写。 实验室及器械检查。,康复病历书写应遵循的基本要求,诊断：根据ICD-10（国际疾病分类-第10次修订）和ICF（国际功能、残疾与健康分类）做出康复医学科的诊断。 第一部分，功能障碍的类型 第二部分，引起功能障碍的疾病 第三部分，活动和参与 签名,首次病程记录,诊断依据及鉴别诊断 初步诊断：功能障碍，主要疾病，活动与参与能力。 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划：（1）完善入院相关检查。 （2）确定某日进行康复评定，拟定康复计划。 （3）促进障碍改善的主要措施和相关计划；控制原发病，防止恶化和防止复发的主要措施。 （4）健康宣教，安全宣教，饮食生活宣教指导。,病程记录,内容包括患者的病情变化情况，辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等。该部分基本沿用卫生部病历书写规范的统一要求。,初期评定,初期评定由复康小组长即康复医师主导，有物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士组成，其他相关的治疗人员如认知（含心理）治疗师、针灸推拿医师、理疗师根据需要亦应参与。介绍患者的病情后，参与人员将自已评定结果汇报，最后由康复医师总结要点，建议康复治疗的侧重点，提出注意事项，安全要求，近期目标和远期目标。内容作为评定结果，如实记录在病程中。,中期评定,初期评定一个月（1015）后，如患者仍留医，则需进行中评。中评形式同初评。,末期评定,入院后2个月（出院前），进行末期评定。形式内容与前一致。经过治疗，需要康复小组成员对患者进行全面评价，总结经过康复治疗后的进步情况，找出问题，尽量客观。统一的结果提出来后，给患者新的目标，鼓励患者积极作出响应。,出院记录,出院记录内容类似其他学科，描述要有康复评定的主要内容。出院医嘱中要有对回归家庭或者社会后续康复提出要求。,后面内容直