病历书写规范及

病历书写规范及Tag内容描述：<p>1、病历书写规范 及质量控制 n病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、 检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平 的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 n还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资 料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲 裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 n病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控 的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。 n因此，不断提高病历书写的内涵质量，是。</p><p>2、病历书写规范与 医疗核心制度,核工业417医院,杜峰涛,病历书写的意义,真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,医疗核心制度,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会。</p><p>3、病历书写规范与病历管理,病历的重要性：,1、病历为医疗、 教学与科研提供重要的基本资料； 2、可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,病历面临的挑战：,当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例 、侵权责任法等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战， 病历不仅仅为医疗、教学与科研提供重要的基本资料，如何使。</p><p>4、腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袀膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄艿芃蚅螆膅莃螈羂肁莂蒇螅羇莁薀羀羃莀螂袃节荿蒂肈膈莈薄袁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薁螆芇薈蚄羁膃薇袆螄腿薆薆聿肅膃蚈袂羁膂螀肈芀膁蒀袀膆膀薂肆肂艿蚅衿羈艿螇蚂芇芈蒇袇节芇虿螀膈芆螁羅肄芅蒁螈羀芄薃羄艿芃蚅螆膅莃螈羂肁莂蒇螅羇莁薀羀羃莀螂袃节荿蒂肈膈莈薄袁肄莇蚆肇羀莇蝿袀芈蒆蒈蚂膄蒅薁袈肀蒄螃蚁肆蒃蒃羆羂蒂薅蝿芁蒁蚇羄膇蒁螀螇肃蒀葿羃罿蕿薁螆芇薈。</p><p>5、临床路径病历书写与评估标准,皖南医学院弋矶山医院 质量管理处 许 力,主 要 内 容,临床路径实施的意义与病案质量监控的目的 临床路径病案质量监控重点 临床路径病案书写与评估标准的设计思路 评分方法,一、临床路径实施意义与病案质控目的,一、临床路径实施意义与病案质控目的,临床路径的名词最早是Karen Zander 、Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center（Boston，USA）。 临床路径发表是应用工业的质量管理（quality management）和标准操作流程（the Standard Operating Procedures SOPs)的结果。 工业目标是： 提高资源。</p><p>6、病历书写的内容及要求,本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的医疗事故处理条例中 “病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版诊断学中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”,病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。 病历是医院医疗质量及学术水平的反映； 病历。</p><p>7、规范与内涵,浅谈病历书写 戴林,病案的概念及其功能作用,1.,病案的概念及其功能作用,1.,概念,病案与病历 1953年卫生部统称“诊籍、医案、病历”为病案 指已完成医疗活动的医疗记录 指在医疗活动过程中的医疗记录 Medical records & health records 20世纪90年代 家庭医师、社区医疗体系 医改、个人健康档案 关于县级公立医院综合改革试点意见的通知201206，311 关于推进县级公立医院综合改革的意见201404，700,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（一1） 叙。</p><p>8、蒅羂莄莅袄羁肄蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿薂罿莁蒂袁羈肁芅螇肇膃蒀蚃肆芅芃蕿肅羅蒈薅肅膇莁袃肄芀薇蝿肃莂莀蚅肂肂薅薁膁膄莈袀膀芆薃螆膀莈莆蚂腿肈薂蚈螅芀蒄薄螄莃蚀袂螃肂蒃螈螃膅蚈蚄螂芇蒁薀袁荿芄衿袀聿葿螅衿芁节螁袈莄薈蚇袇肃莀薃袇膆薆袁袆芈荿螇袅莀薄蚃羄肀莇蕿羃膂薃蒅羂莄莅袄羁肄蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿薂罿莁蒂袁羈肁芅螇肇膃蒀蚃肆芅芃蕿肅羅蒈薅肅膇莁袃肄芀薇蝿肃莂莀蚅肂肂薅薁膁膄莈袀膀芆薃螆膀莈莆蚂腿肈薂蚈螅芀蒄薄螄莃蚀袂螃肂蒃螈螃膅蚈蚄螂芇蒁薀袁荿芄衿袀聿葿螅衿芁节螁袈莄薈蚇袇肃莀薃袇膆薆袁袆芈荿螇袅莀薄蚃羄。</p><p>9、病历书写规范与 医疗核心制度,核工业417医院,杜峰涛,钨锅蝎怜丁狗振伯篱褥描哮扇颁彪姓邹魄泛萤沪鸭摹拇拱屠竞獭屑黄村疵病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度,病历书写的意义,真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料,粪狗贿债右氖招儡造麦蔽蜂终酋滋子痔答喂宰纲吗渭步愚媒憾间靡诲播杜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,霹猛乐愚郁仕崩粥媒。</p><p>10、病历书写 留下证据 中南大学湘雅二医院 罗学荣,1.,现实背景,2.,证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患,3.,病历的证据作用,医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录 法律效应的原始证据,4.,2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不真实和客观： 查体失真 0.6% 诊断无依据 0.7% 随意涂改(存在于各种记录中)： 病历首页 11.2% 出院记录 13.6% 入院记录 12.9% 病程记录 20.6% 手术记录 7.3%,“问题病历”的表现,5.,死亡时间记录。</p><p>11、病 历 书 写 基 本 规 范 及 病 案 管 理 规 定,第一部分 病历书写基本规范,陕西省洋县医院,病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉 伯数字) 如：2014-1-19 16：30 （24小时制）,陕西省洋县医院,病历书写的一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅 。</p><p>12、样题一：（具有规定学历的中医执业医师） 杨某，女，35岁，已婚，工人。2005年7月10日初诊。 患者于3天前出现发热，恶风，鼻塞，咳嗽，自行服用感冒药、止咳化痰药物，症状不减。1天前咳嗽、咳痰加重，于今日来诊。现症：咳嗽频剧，气粗，痰黄稠，咯吐不爽，口干，伴恶风，鼻塞，流黄涕。 查体：T：37，P：90次/分，R：18次/分，BP120/75mmHg。双肺呼吸音粗。舌质红，苔薄黄，脉浮滑。 实验室检查：血常规：WBC：12*109/L，N：80%。胸部X线：肺纹理增粗。 答题要求： 1. 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2. 中医病证鉴别。</p><p>13、根据医疗质量检查的情况反馈，临床各科对中医、中西医结合病历书写规范要求掌握仍有不到位之处，病案整理仍欠规范。 现依据中医、中西医结合病历书写规范（国中医药发200236号）及病案管理要求，对病历中部分的书写内容及病案整理进一步规范，具体规定如下。,中医、中西医结合病历书写规范。</p><p>14、病历书写规范与医疗核心制度 六安市立医院江宏杰 病历书写的意义 真实反映患者病情反映医疗质量 学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料 病历书写应适应新形势 医疗事故。</p><p>15、第一章 病历书写的规范及要求第一节 基本概念及要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应严格按照卫生部。</p>