病历书写讲座之规范与内涵课件

规范与内涵,浅谈病历书写 戴林,病案的概念及其功能作用,1.,病案的概念及其功能作用,1.,概念,病案与病历 1953年卫生部统称“诊籍、医案、病历”为病案 指已完成医疗活动的医疗记录 指在医疗活动过程中的医疗记录 Medical records & health records 20世纪90年代 家庭医师、社区医疗体系 医改、个人健康档案 关于县级公立医院综合改革试点意见的通知201206，311 关于推进县级公立医院综合改革的意见201404，700,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（一1） 叙事：Who、what、why、where、how 完整性 及时性 准确性 一致性,规范,内涵,病案的功能和作用,备忘 备考 守信 凭证,医疗作用 临床研究与临床流行病学研究作用 教学作用 医院管理作用 医疗付款作用（项目付费混合支付方式） 医疗纠纷和医疗法律证据作用 医疗统计作用 历史作用,北京协和医院1923年第1例使用胰岛素治疗的糖尿病病历,这是1例同时出现多种合并症的糖尿病患者。 患者为41岁男性商人，于1923年7月16日入院，9月13日出院 出院时诊断为“糖尿病、右足穿通性溃疡、左拇指溃疡、正中静脉急性静脉炎、足坏疽、足底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓炎”。住院期间先后接受了拇指指骨脓肿切开引流术、拇指切除术、足趾切除术（图1）。,医患纠纷现状及病因,现状： 2013年全国医疗卫生机构的诊疗量为73亿人次，医疗纠纷7万件左右。（国家卫计委主任李斌） 自2002年9月医疗事故处理条例实施以来，中国医疗纠纷发生率高达22.9%。（中国医院协会） 四大病因： 公立医院过度市场化 人性化关爱不够，医疗投诉应对不力 大病小病都跑大医院，加剧资源紧张 患者对治疗的认知局限是诱因（人民日报）,“病历”成医患纠纷焦点,近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端 山西汾阳医院修改患者病历高达183处 吉林通化13岁少女死在医院病历被修改19处 法律并没有禁止病历的修改 上级医生有修改下级医生病历的权力 但对于医院因发生纠纷等原因，后期恶意篡改已完成病历，则是法律明令禁止的,第三方模式 由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子病历进行统一管理维护，“在诊疗完成后各医院要将病历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直接到第三方机构提取” CA（Certificate Authority）认证模式 中华人民共和国电子签名法 2005 国家认可的CA 认证机构：过程、结果 电子病历的真实性、安全性、合法性,病案在法律中的作用,病案是医疗活动真实的历史记载 法定的医学文件 具有法律效力的材料 各项法律诉讼中的书证 保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯 保障医疗信息的质量 患者和家属具有依法提供可靠信息的义务,医疗机构管理条例 1994.9.1 医疗机构管理条例实施细则1994.9.1 中华人民共和国执业医师法1999.5.1 医疗事故处理条例2002.9.1 病历书写基本规范2010.3.1 中华人民共和国侵权责任法2010.7.1 医疗机构病历管理规定（2013年版）2014.1.1,病案的概念及其功能作用,1.,病历书写：高度的责任心+一丝不苟的作风,各司其职，各负其责 实习医师：住院总病史等 住院医师：入院记录、病程记录等 主治医师： 监督、管理 及时、规范 修改、补充 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任（一7）,病历书写：“三基”“三严”的重要体现,医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医学生要从严。 掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的要求、严密的程序和严谨的态度。 “三基”结合“三严”贯彻到我国医学教育整个教与学的过程中，是我国医学终身教育的优良传统 。,病历书写：临床重要的基本功之一,采集和书写病史 体格检查和辅助检查 培养临床思维能力,病历书写：常犯的错误,语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平 不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反 不全面，不严谨，不注意细节 没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考 重点、特点不突出，缺乏归纳提炼,病历书写：注重逻辑思维和文字功底,住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对患者的诊疗决策 这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。 主治医师应多为住院医师创造和提供机会 住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床思维能力。 重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事,病案的概念及其功能作用,1.,住院病历质量评定标准2009版,住院病历质量评定标准2013版,新老版本住院病历质量评定标准对照,住院病历质量评定分级,分级： 每份病历扣分15分为轻度缺陷，等同为甲级病历 扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历 扣分31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历） 18项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历） 删除“各项标准分扣完为止，不进行倒扣分” 增加“1/处、1/项、2/次”等,常见缺陷：48/80 9/18,Dont Copy-and-Paste Yourself Into Big Trouble,90%的医生在电子病历中使用复制粘贴功能 20%78%的医生记录是复制的文本 美国健康信息管理协会201309 医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使用规定 医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的十大原则,慎重使用“复制转发”功能，审计员能敏锐察觉到复制的文档。 从笔记中删除无关的信息。 未明确确定原作者时，不要复制另一个医疗服务提供者的信息。 为住院医生/同事/中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。 验证所有文档和规定。 不要将签名复制到另一个记录中。 不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。 不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。 不要再次输入以前的记录数据。 永远记住一旦签名就应对内容负责。,严格的时限要求,住院记录：24小时 首次病程：8小时 首次查房：48小时 副主任首次查房：72小时 转出记录：转出前 转入记录：24小时 抢救记录：抢救后6小时 有创操作记录：即刻 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即时 阶段小结：住院满月当日 出院记录：出院24小时内 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为,本科疾病在前，他科疾病在后 主要疾病在前，次要疾病在后 原发疾病在前，继发疾病在后 急性疾病在前，慢性疾病在后 后遗症在前，原手术或疾病在后 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 花费医疗时间多的在前，少的在后,疾病分类与代码表与临床诊断的区别,部位详细准确 第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 固有的传统写法 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 合并情况一般分别列出 胆结石 胆囊炎,疾病分类与代码表与临床诊断的区别,聚类 腰椎结核 合并一些紧密相关情况 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 胆囊炎伴胆结石 流感伴肺炎 肿瘤分别表达部位与形态学 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌,如何实施疾病分类与代码,把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称 把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照 分类与命名有一定相关，但相互不能替代,如何实施疾病分类与代码,规范性要求,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,规范性要求,修正诊断：上级医师红笔，中线左侧，日期签名 以症状待诊的诊断 初步诊断、入院诊断不完善或不符合 包含入院时遗漏的补充诊断 不宜在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页 住院过程中增加新诊断 转入科室对转出科原诊断的修正,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等作出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。,首次病程记录,病程记录,内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况 对现病史或其他方面的补充资料 对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后诊疗计划 检查检验结果及分析判断，诊疗操作情况，特殊治疗效果及反应，重要医嘱更改及事由 他科会诊意见及执行情况 患方反映及要求，医患沟通谈话要点 住院时间长的，每月作阶段小结 抢救病历的抢救记录 输血记录,病程记录,内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 有创诊疗操作记录 疑难、术前、死亡病例讨论记录 其他各项记录：上级医师查房记录、术前小结、手术记录、术后记录、交接班记录、会诊记录、转科记录等 法定传染病的疫情报告情况 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式 活体器官移植临床应用管理文书按专门的规定进行,病程记录,内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 临床路径管理记录 首次病程记录：对诊断明确，没有严重合并症，能够按规定流程完成诊疗项目的患者写明入临床路径 签署临床路径知情同意书 退出临床路径：严重并发症、患者拒绝、诊断问题、其他 临床路径的变异：记录变异情况、与个案管理员分析变异原因并制定处理措施，提出解决或修正变异的方法 实施情况填写在首页 医疗机构检验检查结果互认记录 病情评估记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 所有的病例讨论必须以科室为单位而不得以治疗小组为单位进行，汇报病史部分必须简明扼要，不得写“略”，最后必须有主持人签名。,交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,替代性诊疗方案,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术经过,术时体位，皮肤消毒方法，无菌巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层次及止血方式 探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。与临床诊断不符合时，更应详细记录 手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。 术毕敷料及器械的清点情况 送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况 术中耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理及抢救 术中麻醉情况，麻醉效果是否满意,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada,通过对来自101家医院的数据分析，Urbach等发现实行手术安全核查制度后并未降低患者死亡率及并发症发生率。,手术安全核查表的主要作用是降低围手术过程发生事故的几率。 确实存在敷衍了事的情况。 手术安全核查表虽有助于提高团队协作，但是如果不能实行强力的执行措施很难取得实际效果。 强制实行手术安全核查可能获得高的书面依从性，但实际行为无大的改观。 实行手术安全核查制度主要理念改变为高效手术团队，该理念价值受到医疗及非医疗证据的支持。 实行手术安全核查制度潜在优势：识别无伤害事故；如果手术安全核查制度融入手术团队的理念后，那么该制度的一个重要作用就是改善操作流程。,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括