耳鼻喉门诊病历

耳鼻喉门诊病历Tag内容描述：<p>1、NO 就诊日期 眼科门诊病历 医保 职工 居民 其他 姓名 性别 年龄 联系电话 住址 主诉 现病史 既往史 无 高血压 糖尿病 心脏病 关节炎 屈光不正 眼部手术史 其他 过敏史 无 青霉素 头孢类 磺胺类 其他 家族史 无 青光眼 糖尿病 高血压 其他 专 科 检 查 检查项目 右 OD 左 OS 检查人 裸眼视力 远 近 远 近 戴镜视力 远 远 眼 压 mmHg 正常10 21mmHg。</p><p>2、患者 冯xx 主 诉 左上后牙缺失 要求种植修复 现病史 患者左上后牙因牙周病导致牙列缺损 影响咀嚼 进来我院要求行种植修复 既往史 否认系统病史 检 查 缺失 及髓根面深龋 II度松动 II度根分叉病变 X线片示干髓术治疗 缺牙区颌龈距离尚可 粘膜未见明显异常 牙龈无红肿 全口牙槽骨吸收至根中三分之一 余牙无松动 无扣痛 口腔卫生尚可 色素 牙石 诊 断 牙列缺失 治疗方案 全口超声洁治 拔除。</p><p>3、精品文档 1欢迎下载 牙髓炎 模版 一 主诉 上后牙疼痛 3 天 现病史 10 天前患者发现上后牙疼痛 冷水热水刺激加重 放射至头部 夜间 疼痛明显 咬合疼痛不明显 自服消炎药不详 症状无明显缓解 遂来我院 要求治疗 检查 牙远中邻 牙合 面深龋洞 探及穿髓点 探 叩 松 冷 X 线片示 牙冠部分缺失 牙周膜增宽 牙槽骨无明显暗 影 诊断 牙髓炎 处理 牙局麻下开髓引流 去龋 揭髓顶 置失活剂 丁。</p><p>4、衿初 诊 门 诊 病 历 书 写 要 求 与 示 例蚅1.就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月， 日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日， 时，分），时间按 12h 计。芅2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。蚂3.病史：现病史要点突出（包括本次患病的起病日期，主要症状，伴随症状。</p><p>5、感 冒初诊2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 神清神疲。</p><p>6、查 体发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压： / mmHg；心率： 次/分颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第 椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约 公分。</p><p>7、慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷，咳嗽 患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽，偶有呼吸困难、胸闷，痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚。无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解，今为进一步治疗而就诊。 患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药（具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染。</p><p>8、门诊病历、门诊处方、住院病历规范,庞芳河,门诊初诊病历的质量要求,一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。,主诉,主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；,即往史,特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明,专科检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）。</p><p>9、门诊病历,规范篇一：门诊病历书写规范项城市职工医院病历及处方书写规范培训 地点：会议室 主讲人：张霞光 参加人员：全体医务人员时间： 一、病历书写贵方 1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。 2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求： 认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。</p><p>10、咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R：取出异物 签名：王全桂 食道异物 xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核。</p>