妇产科病历书写

妇产科病历书写Tag内容描述：<p>1、第一章 妇科护理病历 l病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发 生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗 活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳 、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的 患者医疗健康档案。 l病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规 律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 妇科护理病历书写 l1病史采集 l2体格检查 l3护理评估 l4护理计划 一般资料 病史资料 健康资料 第一节病史采集 妇科护理病历 l其方法包括：询问、听取、阅读、观察 l和检查 。</p><p>2、产科病历书写规范 楚雄市妇幼保健院 杨晓红 病历书写内容 一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间 ),要求简明扼要，要求在25个字以内，并 要求症状、体征、时间要完整，主诉要导 致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时 二、现病史 n现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。 举例： n平。</p><p>3、妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁 婚姻:已婚民族:汉族 职业:职员籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人 可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有。</p><p>4、后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field。</p><p>5、妇科病史询问 人民医院,.,妇科病史的采集,妇科病史,妇产科病史及诊疗特点 隐秘性 特殊性 具有的内、外科双重性质 复杂性 艰巨性,妇科病史,病史采集方法: 态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测 外院转诊者索阅病情介绍 危重患者初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友 尊重和保护患者的隐私必要时可检查后补充询问,妇科病史,病史内容: 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史,妇科病史,一般项目: 包括姓名、性别、年龄、籍贯、。</p><p>6、产科病例书写七大问题,分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好顺、健、乐 喜事 产科处理不好伤、残、死 丧事 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿,一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大,病 历的 重 要 性,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料 病历是法律制裁的依据之一,。</p><p>7、妇产科病历书写的几个问题说明 湖南省妇幼保健院 金明华,分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好顺、健、乐 喜事 产科处理不好伤、残、死 丧事 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿,一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料 病历是法律。</p><p>8、产科病历书写规范,深圳市第二人民医院 唐婕,什么是病历 为什么要写病历 基本要求 病例管理 门（急）诊病历书写要求 住院病历书写内容 病历项目书写要求,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和。包括门（急）诊病例和住院病例。 病例书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,什么是病历？,医疗保险费 司法鉴定 科研 病史记载 医疗纠纷！,为什么要写病历？,必须：客观、真实、准确、及时、完整、规。</p><p>9、妇科病史询问 人民医院,.,妇科病史的采集,妇科病史,妇产科病史及诊疗特点 隐秘性 特殊性 具有的内、外科双重性质 复杂性 艰巨性,妇科病史,病史采集方法: 态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测 外院转诊者索阅病情介绍 危重患者初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友 尊重和保护患者的隐私必要时可检查后补充询问,妇科病史,病史内容: 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史,妇科病史,一般项目: 包括姓名、性别、年龄、籍贯、。</p><p>10、妇产科病历书写规范,汕尾逸挥基金医院,-朱卫华,概 念,什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等,病历书写的重要性,是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,病历书写的基本要求,具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 。</p><p>11、妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，。</p>