妇科护理病历的书写

第一章 妇科护理病历 l病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发 生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗 活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳 、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的 患者医疗健康档案。 l病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规 律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 妇科护理病历书写 l1病史采集 l2体格检查 l3护理评估 l4护理计划 一般资料 病史资料 健康资料 第一节病史采集 妇科护理病历 l其方法包括：询问、听取、阅读、观察 l和检查 病史采集是妇科健康评估的前提， 对确定护理诊断、制定护理计划有 重要意义 病史内容 l1、一般项目 l2、主诉 l3、现病史 l4、月经史 l5、婚姻史 l6、既往史 l7、个人史 l8、家族史 1一般项目 l患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业 l民族、文化程度、家庭住址、身份证号码 l电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院 日期、记录日期 l月经周期的表示方法 l生育史的表示方法 l 月经期 初潮年龄 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 1-0-1-1 孕2产1 G2P1 妇科护理病历 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 妇科护理病历 阴道流血 l是妇科最常见的主诉 l记录出血时间、量、颜色、有无血块和组 织排出，有无诱因及伴随症状。 l妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称 阴道流血。 阴道流血原因 l内分泌失调引起功血 l与妊娠有关的子宫出血 l生殖道炎症 l生殖道肿瘤 l损伤、异物 l血液系统疾病 阴道流血形式 l经量增多 l不规则阴道流血 l绝经后阴道流血 l性交后阴道流血 l经间期阴道流血 l新生女婴阴道流血 白带异常 l包括白带的颜色、性质、与月经的关系及 伴随症状 l常见病理性白带： l1黄色泡沫状白带 l2豆渣样白带 l3脓性白带 l4鱼腥样白带 腹痛 l1起病缓急 l2腹痛部位 l3腹痛性质 l4腹痛时间 l5腹痛放射部位及伴随症状 外阴瘙痒 l妇科患者常见症状 l原因：局部和全身 l表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位 下腹部包块 l妊娠子宫 l子宫病变 l卵巢、输卵管病变 l其它部位肿瘤 记录发现时间、部位、大小、活动度 、质地、增大情况、有无疼痛及伴随 症状 3现病史 l围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗 经过、采取的护理措施及效果。 l疾病的伴随症状 l患者饮食、睡眠、体重变化 妇科护理病历 第二节护理评估 l护理程序： l1护理评估：资料采集分析，提出护理问题 l2护理诊断 l3护理计划 l4护理措施 l5护理评价 以护理问题为基础，采取 有效的护理措施 护理评价：承上启下的过程 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 妇科护理病历 生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 l外阴检查 l阴道窥器检查 l直肠-腹部检查 l双合诊、三合诊 妇科护理病历 盆腔检查(重点） 注意事项： l先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔， 经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场。 妇科检查方法 l（一）外阴检查 l（二）阴道窥器检查 l（三）双合诊 l（四）三合诊 l（五）肛腹诊 外阴检查 目的： l观察外阴的发育 l阴毛多少及分布 l有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块， 皮肤和粘膜色泽 l前庭大腺是否肿大 l有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂 阴道窥器检查 未婚妇女禁作此检查。 l观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 l粘膜有无充血、出血、溃疡 l分泌物量、色、质，有无臭味 l观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、 息肉或肿物。 阴道窥器检查 l方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢 ，倾斜45，沿阴道侧后壁轻轻插入，然 后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴 露宫颈。 放松此螺丝 拧紧此螺丝 合拢 双叶， 倾斜 45。 窥器转 正，打 开， 暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。 妇科护理病历 双合诊 l了解盆腔情况 l子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或 压痛 l了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度 、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛 、增厚。 双合诊 l方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食 指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将 阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另 一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移 至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧， 则检查附件情况。 双合诊 三合诊 l经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合 诊。 l了解后位子宫的大小形态 l了解附件肿块的大小、活动度、与子宫 及盆壁的关系。 三合诊 l方法：检查者一手 戴手套，将食指伸 入阴道内，中指伸 入直肠，了解子宫 或附件与直肠的关 系，及直肠的情况 。 三合诊 妇科护理病历 肛腹诊 l适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无 阴道、经期妇女。 l方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊 油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查 。 记 录 l外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； l阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 l子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、 囊肿、接触性出血、举痛等。 l子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 l附件：有无块状物、增厚、压痛等 妇科护理病历 正常情况记录 l外阴：发育正常，已婚已产型； l阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常； l宫颈：光滑，正常大小； l宫体：前位，正常大小，活动好，压痛（- ）； l附件：双侧未触及异常，压痛（-）。 心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 妇科护理病历 1.初诊格式： l科、年月日 l主诉: l现病史 l既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有 关的病史或其他有意义的病史） l体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） l实验室检查结果 l特殊检查结果 l初步诊断 l处理与建议： （1） l （2） l 医师签字 妇科护理病历 2.复诊格式： l科、年月日 l病史：（1）上次诊治后的情况