护理病历书写规范课件

护理病历书写规范课件Tag内容描述：<p>1、护理病历的定义 护理病历的重要作用 护理病历书写的基本要求 护理病历书写的基本规范 护理病历书写中的常见问题 学习内容 护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和 实施护理措施的原始记载。 一、定义 病 历 u是法律证明文件:涉及医疗争议时,是帮助判定法律责 任的重要依据 u是体现护理质量和专业水平 u是医护信息共享平台 u是教学、科研重要资料 u电子病历与纸质病历具有同等效力 二、护理病历的重要作用 病 历 3、记录及时：因抢救急危重症未能及时记录的，当 班护士应在抢救结束后。</p><p>2、护理病历书写规范,护理病历是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理病历包括体温单、医嘱单、（医嘱执行单）、护理记录单、手术清点记录单。,规范护理病历书写的 依据、原则及要求,（一）依据 1、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、病历书写基本规范：是护理病历书写的指南。 3、四川省护理文件书写规范（试行） (1)是四川省卫生行政部门制定的规章。</p><p>3、护理文书书写,病历的护理文书,主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录,护理文件书写的意义,1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学,书写的基本要求,(1)护理文件书写应当统一使用蓝黑墨水 (2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语； (3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确： (4)书写过程中若出现错别字，用原色双横线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹每页的错别字不得超过2处,每处只限于一个字,书写的时间不得进行修改。 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业。</p><p>4、安徽省护理文书 书写要求,2010年4月15日,第一节 基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖。</p><p>5、1,2014年医院护理文书书写规范 贵定县中医院护理部陈尧芳,2,简化护理文件书写，促进护士贴近患者,为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。,3,内容繁多 涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。 耗时过多 由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的。</p><p>6、1 病历书写规范 2 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现 是病历的重要组成部分 3 护理文书有哪些 体温单医嘱单手术清点记录单一般护理。</p><p>7、护理病历书写规范 主要内容 一、意义 二、定义 三、要求 四、病历范围 五、各项书写标准 六、本院存在问题 意义 法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。 考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理质量的资料。 : om 为护理科研及教学提供重要资料 记录患者及家属的意见、意愿。</p>