护理病历填写说明

护理病历填写说明Tag内容描述：<p>1、康复医学住院病历书写及说明 广东省医学会物理医学与康复学分会 执笔 向云 杨万章 张鸣生 白利明 按语 本病历模板及书写说明数易其稿 并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家 并邀请湖南 湖北 吉林部分专家和一线医生齐聚深圳 认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题 讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历。</p><p>2、住院病历首页填写说明及质控 濮阳市中医院 国家中医药管理局办公室关于中医病案首页填写规范和质控的通知 为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，参照住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据填写质量管理与控制指标，中医药管理局制定了中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）、中医住院病案首页质量管理与质控指标和中医住院病案首页质控考核细则，已全面推广执行。其内容可增加，不可删减。 病案首页的作用 1、 为医疗、研究、教学目的的检索病案服务。 2、 为医院管理的信息统。</p><p>3、护理记录单填写说明1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和 病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、 记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“护理。</p><p>4、护理危险因素评估填写说明,血液病科三区王贵节2015.3.3,题纲,何为护理风险护理风险的特点护理风险与评估针对危险因素的反思危险因素评估表填写附：病人十项安全目标,护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，是一种职业风险。,护理风险的特点,与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发生时的预案后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。。</p><p>5、护理记录单填写说明 1 医嘱告病重 病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 应当根据相应的专科护理特点书写 书写内容包括患者姓名 科别 住院号 床位号 页码 记录日期和时间。</p><p>6、ICU护理记录单填写说明1、ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。2、危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具。</p><p>7、,1,护理危险因素评估填写说明,血液病科三区王贵节2015.3.3,.,2,题纲,何为护理风险护理风险的特点护理风险与评估针对危险因素的反思危险因素评估表填写附：病人十项安全目标,.,3,护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，是一种职业风险。,.,4,护理风险的特点,与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预。</p><p>8、护理记录单 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断 日期 时间 意识 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧 饱和度 吸氧 入量 出量 皮肤情况 管路护理 病情观察及措施 护士签名 次 分 次 分 mmHg L min 名称 ml 名称 ml 颜色性状。</p><p>9、住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 5、基本情况评估 （1）意识状态。</p><p>10、中医护理效果评价表中医护理效果评价表 填表说明填表说明 1 证候诊断证候诊断 辨证分型 要根据本病的中医护理方案书写 在相应的证型后划 如有其他分型填写在 其他 一栏 2 2 主要症状主要症状 指中医护理方案中涉及到的本疾病的主要症状 以及方案未涉及但在具体患者病程中表现出的主 要症状 根据患者病情在相应的症状下划 3 3 主要辩证施护方法主要辩证施护方法 指临床护理工作中针对某一主要症状采取的。</p>