护理记录单

护理记录单Tag内容描述：<p>1、护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。(。</p><p>2、护理记录单科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断日期时间意识体温脉搏呼吸血压血氧饱和度吸氧入量出量皮肤情况管路护理病情观察及措施护士签名次/分次/分mmHg%L/min名称ml名称ml颜色性状。</p><p>3、护理文书常见问题及正确写法,1、入院第一天 内容：体温 呼吸 脉搏 血压 体重 大便次数 体温：十四时之前入院 体温输在十时 十四时 2次 之后再测两天 十四时之后入院 体温输在14、18之后再输三天,体温单,特殊问题,1、测血压1日 每天登记 2、出入量登记 前一天 3、腹泻造瘘灌肠 1E 4、体温升高 物理降温 5、出院 转科 死亡,体温单常见错误写法,1.体温单第一页，入院第一天的入院二字写在了40-41 之间。入院时间写在了40-39之间 2.入院第一天无血压。 3.入院时间与医嘱时间不符合。 4.体温升高38.5C，应测每日4次； 38.5C以上的，每日6次，并。</p><p>4、护理记录单的书写规范,2010年7月,湖北省中医院 刘芳,www.themegallery.com,护理记录单的书写规范,第一部分,护理记录单书写基本要求,www.themegallery.com,护理记录单书写的书写规范,1、书写规范要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。,www.themegallery.com,护理记录单书写的书写规范,1、书写规范要求 使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等。</p><p>5、安徽省护理文书书写规范解释,宋瑰琦,主 题,一 指导精神 二 具体各章节变化与解释 三 变化后需把握的问题,一指导精神,1卫医政发20107号 “关于加强临床护理工作的通知” （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。,一 指导精神,2卫医政发201013号 2010年“优质。</p><p>6、入院评估单 护理记录单 -书写规范,南西15病区 王吉玲 2017-01-24,入院评估单书写规范,1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质的护士按照规定有带教老师审核签字,入院评估单,4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错。</p><p>7、护理文书常见问题及正确写法,1、入院第一天 内容：体温 呼吸 脉搏 血压 体重 大便次数 体温：十四时之前入院 体温输在十时 十四时 2次 之后再测两天 十四时之后入院 体温输在14、18之后再输三天,体温单,特殊问题,1、测血压1日 每天登记 2、出入量登记 前一天 3、腹泻造瘘灌肠 1E 4、体温升高 物理降温 5、出院 转科 死亡,体温单常见错误写法,1.体温单第一页，入院第一天的入院二字写在了40-41 之间。入院时间写在了40-39之间 2.入院第一天无血压。 3.入院时间与医嘱时间不符合。 4.体温升高38.5C，应测每日4次； 38.5C以上的，每日6次，并。</p><p>8、科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 护理级别 日期 内 容 意识 体温 脉搏 呼吸 血压 血糖 血氧 饱和度 吸氧 入量 出量 皮肤情况 管路护理 气管切开护理 压疮护理 病情观察及措施 护士签名 次 分 次 分 m。</p>