护理记录单书写要求

护理记录单书写要求Tag内容描述：<p>1、产科急危重症病人特别护理记录 单的规范化书写要求 产科二区 王云霞 2015-11-18 护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记 录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单） 护理文书的重要性 1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理 、 教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要 证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 其中最重要的一点就是护理文书是医。</p><p>2、危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历。</p><p>3、危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心。</p><p>4、护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。(。</p><p>5、护理记录单的书写规范第一部分 护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：住院首次护理记录单。</p><p>6、护士长手册及护理文书 （护理记录单）书写要求 陈燕,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长手册书写要求 及扣分标准,一、护士长。</p><p>7、精品文档 护理记录单书写要求与内容 一 要求 1 新入 各种穿刺术 发热 输血 压疮 介入术前和术后 化学治疗均要书写电子护理记录 2 电解质紊乱的患者 口服补钾 补钙时需要写电子护理记录 按照PIO格式书写 3 因科室肿瘤晚期患者较多 5天未解大便者通知医生给于灌肠 灌肠和导尿在体温单记录 不需要写电子护理记录 4 疼痛患者需要建立疼痛评估单 不需要写电子护理记录 5 肿瘤晚期患者进行中成药补液。</p>