产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项课件

产科急危重症病人特别护理记录 单的规范化书写要求 产科二区 王云霞 2015-11-18 护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记 录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单） 护理文书的重要性 1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理 、 教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要 证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置 的证据。 举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据 。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未 记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉 。 护理文书为什么可以复印 国务院制定的医疗事故处理条例已于2002年9月 实 施，条例第十条规定从法律上明确了护理文书是病历 的 重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证 的 依据。 案例： 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行 抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结 果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时， 抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医 护人员频频被招至法庭当被告。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历 中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无 法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了 不必要的麻烦。 因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整 地 反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。 危重患者护理记录单 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。 危 重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得 当 ，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对 危 重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒 的 战斗。 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的 记 录，称为危重患者记录。 危重患者记录针对的人群为： 第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 一、危重患者护理记录单书写规范要求 （一）危重患者护理记录单书写规范要 求 1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规 范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。 2. 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一 律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 ，具体到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上 ，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护 理 特点书写。 5、眉栏内容包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄 、 住院病历号、记录日期、页码。 （二）时间的限制 必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据 病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班 次 内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 （三）书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、 语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确 ，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列 的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名 。 （四）危重患者出入量的记录 1、入量：进入体内的所有液体。 包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量 。 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 输液及输血： 准确记录相应时间液体，血液输入量。 含水100%：鲜奶、饮料、茶水 、水 含水90%：粥、汤、豆腐、新 鲜蔬菜和水果 80%： 酸奶、冰激凌、稠粥 70%： 米饭、薯类、新鲜鱼虾 、肉、蛋、豆腐干、摊饼 30%： 馒头、饼、面包、火烧 、面条、各种肉类熟食、 粉丝、 腐竹、点心、干货（做熟） （四）危重患者出入量的记录 危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液 体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液 ， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液 体 的余量。 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有 一 组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体， 应 分别记录液体组的主要药名，如“头孢唑林钠液体继续给液量100ml， 止 血敏组液体给液量70ml” （四）危重患者出入量的记录 出量：从体内排出的所有液体。 显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流 液、伤口渗出液等。 非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分，除记录液量 外 还需将颜色、性质记录于病情栏内。 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7： 00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏 内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）。 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 （五）记录的频次 1、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时 间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，（心 电 监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记 录 一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记 录 ，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测 量 4次。（23：00和3：00可酌情免试）。 备注： 病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班 护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记录。 （六）危重患者护理记录单质量标准与 质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录 应 该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都 应 该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主 观 判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况 。 病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病 情 变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医 疗 措施，这些也应该及时地记录。 二、病情记录 护理记录单的重点: 记录的重点是护理行为，包括； 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录 的好习惯， 避免漏记或补记。具体要求如下： 病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施 和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患 者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病 室时间、伤口情况、引流情况等。 （一）记录的次数要求 接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病 情 交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果 和需要特别交代、注意的问题 随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治 疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护 理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时 记录；无病情变化时，4小时记录一次 一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病 情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录， 要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （二）记录的内容要求 记录的内容要求： 1、内容确切 2、记录完整 3、客观真实 4、时序准确 5、重点病情连续记录 6、与其他记录一致 （二）记录的内容要求 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化 及 体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低 、 出量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病 人 意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 等 。 （二）记录的内容要求 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果 ， 如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体 处 置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务 、 姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善 的 观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测 血 160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变 化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所 过 程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查 病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持 续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血 压下 降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况 交代 清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。 （二）记录的内容要求 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括 听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录 描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返 回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护 士未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述 手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情 况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情 和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝 治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单 的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因 ， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。 （二）记录的内容要求 时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先 后 顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多 项 操作的记录。如14:00口腔及会阴护理，正确记录应为： 14:10口腔护理，14:20会阴护理。 （二）记录的内容要求 重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命 体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化， 直 至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3，给予温水擦 浴，应记录半小时后的体温变化情况，夜班应把体温作为 重 点观察和记录的内容。 （二）记录的内容要求 与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记 录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完 全 一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药 和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间 断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人 呼 吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情 况 是非常不应该的，临床应予杜绝。 护理记录中的的描述 1、意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 2、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯 数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失 ”等描述。 光反应：灵敏 迟钝 消失 3、吸氧方式：导管 鼻塞 面罩 4、管路名称：胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管 5、管道通畅度：通畅、不畅 6、阴道流血量：无、少量、中等量、大量 护理记录中的的描述 7、阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红、 8、伤口敷料：以“干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血”， 如有渗液时，在记录中记录渗液的颜色、处理方法和效果。 9、伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿 10、皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等） 11、皮肤和粘膜完整性：完整、破损 12、泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅 护理记录中的的描述 13、子官收缩情况： 宫底：脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3 质地：硬、中、软 14、宫缩：有、无 15、阴道流液性质(产科)：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 16、排尿情况：未解、已解、不畅 17、肛门排气：已、未 18、疼痛:记录中 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 特殊时在记录中描述出症状的详细情况。 19、新鲜尿液：淡黄色、澄清、透明 静置后呈混浊状 血尿-淡红色或棕色（似洗肉水） 血红蛋白尿-酱油色或浓茶色 胆红素尿-黄褐色或深黄色 脓尿-白色絮状浑浊 乳糜尿-乳白色 护理记录中的的描述 20 肢体活动：自如、受限 动脉搏动：触及、未及 肢体颜色：用正常、暗红、青紫、淤黑、苍白、浅灰色、花斑等表 示。 若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻。 皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。 颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交 错）说明动静脉均不通畅。 肢体感觉：用正常、过敏、麻木、减退、消失、等表示。 肢体肿胀：用轻度、中度、重度表示。 肢体皮温：用温暖、偏高、凉、冰冷等表示。 护理记录中的的描述 21、腹部症状：在记录中用腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、无/有/ 排气、来表示。特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。 22、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、 黄黏稠痰、黄绿稠痰、铁锈色痰、痰中带血丝等来描述。 23、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如胃内容物、咖啡渣样物、 暗 红色血液、鲜血等，并记录呕吐物具体的量。 24、黑便/血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如黑色成形便、 黑色烂便、柏油样便、暗红色便、鲜红色便等，并详细记录排出 物 的量。 25、口腔黏膜：包括牙龈。以溃疡、肿胀、出血、渗血和糜烂等描述 ， 并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。 26、留置尿管：在记录中以通畅、固定、脱出、堵塞等表示。 27、血氧饱和度：按实际测量的数据填写，单位为% 患者意识的转变、瞳孔的变化患者意识的转变、瞳孔的变化 案例：患者术后首次清醒 10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射灵敏 2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静 案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态 10:00 患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射 迟钝 10:50 经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:4对光 反射消失。 Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值 引流的描述 挤压引流管，少量浆性液体 挤压引流管，少量淡血性液体 挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予用药（在治 疗用药处体现） 4. 引流管护理，更换敷料，刀口减创。 体温的描述 10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温， 持续监测体温变化每小时记录。 10:30 1. 患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降温 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察 病 情变化 10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。 10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。 关于呕吐、排便的描述 呕吐 10：00 1. 病人呕吐一次 量多色正常， 通知医生，给予处置。 算出量。 2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通知医生，密切观 察 病情变化 10：30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化。 排便 10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕 色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理 Ps： 便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。 呕吐物颜色是否正常 有无血性 量多or少。 进食与胃肠减压的描述 进食 1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应。 2.病人食小米粥100ml 。 3.病人食水果10小块。 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。 胃肠减压 1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常。 2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液。 3.胃肠减压护理，引出大量气体。 抢救的描述 10:00 病人心率血压下降，通知医生，给予处置 10:05 病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。 简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。 10:15 病人血压、心率未测出。按压中。 10:30 持