护理记录书写

护理记录书写Tag内容描述：<p>1、护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。 护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量。</p><p>2、护理记录书写的时间规定一级病重：每班写一次，（7：0015：0019：0023：00）有特殊情况随时写。一级病危：两个小时一次，有特殊情况随时写。二 级：入院写一次，有特殊情况随时写。1、患者入院写的第一次如：患者因“要么写医生写的患者的主诉、要么写入院证上的第一个诊断”收住入院，（扶人，步入，抬入）病房，遵医嘱起一级护理，监测spo2bid、血压bid等等。2、患者三天未排便要写记录，如患者三天未排便，已告知主管医生，嘱其多饮水，多食粗纤维，腹部按摩。3、如患者血压高也要写，是收缩压高就写收缩压、是舒张压高就写舒张压高。。</p><p>3、护理记录书写要求 天津医科大学总医院神经科 沈钺 2009.7,2002年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。 护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修。</p><p>4、一般护理记录单书写要求1.记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。</p><p>5、一般护理记录单书写1护理记录单的书写8护理记录书写规范20医院急诊科患者护理记录单（首页）21一般护理记录单书写要求24一般护理记录单书写一、 书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写。</p><p>6、护理记录书写缺陷及对策探析作者：宋秀华赵淑凡黄春艳 论文关键词护理记录；缺陷；对策 论文摘要目的：增强护理人员的法律意识，提高护理记录书写质量。方法：对2005年9月2008年10月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动，表扬优胜集体，对检查中存在的缺陷及时反馈，寻找对策，持续改进质量。结果：护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论：护理记录缺陷发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。 为了增强护理人员的法律意识，提高护理记。</p><p>7、新护理文书书写,护理记录的作用,证明护理过程 有助于护理小组有效地进行工作衔接 保护医务工作者及病人的依据 是评价护理质量的重要参照 是继续教育及科学研究的基础性资料 对培养护士的临床护理能力大有益处,护理文书书写内容及基本要求,(一）护理文书书写的内容,体温单 医嘱单（临时、长期） 手术清点记录 护理记录：一般患者护理记录 危重患者护理记录,（二）质量要求,客观 真实 准确 及时 完整 规范,（三）书写人员要求,正式注册护士 实习期或试用期护士应在注册护士 指导下书写，经审阅或修改后双签名 进修护士,（四）文字、板面及语。</p><p>8、护理记录书写规范,一、概 念,护理记录是护士针对患者在接受医疗护理过程中，记录住院患者住院期间病情变化及各项护理活动内容的文字资料。,一般患者护理记录书写规范,遵循原则,客观 真实 准确 及时 完整 规范,重点要求,客观性-真实、准确 时效性-及时、动态、完整 循证性-学科、科学、规范,写什么,记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的,一般患者护理记录 书写要求,一般患者护理记录要求（一）,一般护理记录应遵循护理文书书写相关规 1、书写要求 （1）蓝黑墨水书写、不能遗失、涂改、伪造。 （2）字迹工整、表述准确、楣栏项目。</p><p>9、危重症护理记录单书写要求,护理部,1,依据,2,适用范围,（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。,3,基本要求 （一）,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录根据相应专科的护理特点书写。,4,基本要求（二）,内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间具体到分钟。,5,基本要求（三）,书写应当客观、真实。</p><p>10、1,护 理 培 训 之护理记录书写,1,2,护理文书的意义,规范护理文书书写的目的,护理文书书写基本原则,临床护理文书的内容,概 述,3,护理文书的意义, 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,4,医疗事故处理条例,护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。 患者有权复印相关的各项护理记录。,5,规范护理文书书写的目的,提高书写质量 规避法律风险 护理文书质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效。</p><p>11、护理记录规范书写 康志琴2015 10 09心胸外科 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间 护士按照护理程序及遵照医嘱 对病人实施整体护理过程的客观 真实 动态的记录 基本要求 客观真实准确及时完整规范 写什么 记你看。</p><p>12、护理记录规范书写,康志琴 2015-10-09 心胸外科,概念,护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,基本要求,客观 真实 准确 及时 完整 规范,写什么,记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的,PIO思路方式,问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么。</p><p>13、一般患者护理记录书写,王淑艳 2017-4,一、概 念,护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,二、意义,护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗。</p><p>14、抢救配合及护理 记录的书写,心血管内科：杨玲 2018年10月17日,.,抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！我该干些什么？ 如何进行高效抢救？ 抢救时护士的角色？ 抢救的配合？ 抢救对护士的要求,.,抢救工作的准备,各种抢救仪器设备及抢救药物呈完好备用状态； 抢救物品每班清点、检查、补充并纪录 急救药品齐备,急救设备、器材完好率达100%。 抢救技术熟练, 掌握抢救流程； 每一次抢救处。</p><p>15、护理记录书写,泌尿外科 蔡维敏,体温,口温：36.3-37.2 肛温: 36.5-37.7 腋温: 36.0-37.0,体温,1、入院时记录 2、术毕返回病房时记录 3、体温异常记录： 体温过高：T38.5时记录，报告医生观察处理后（PO:60min，IM:30min，IV:15min）记录。 体温过低 4.患者因检查或其他特殊情况外出而无法测量体温时，需要在护理记录中注明 5.危重患者每班需记录。</p>