护理文件书写质量

护理文件书写质量Tag内容描述：<p>1、乡卫生院年 月护理文书书写质量评价标准内容项目检 查 内 容分值考 核 标 准体温单（24）1、眉栏、页码填写完整、正确一处不符扣2分2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确一处不符扣2分3、新入院病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）填写错误、缺少一处扣2分4、一般病人每日测2次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）5、各种特殊标记测绘正确6、一般病人每周测一次血压和体重缺少一项扣1分7、呼吸线以下。</p><p>2、三季度护理文书质量检查情况反馈一、检查时间：2016年7月22日二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章三、检查结果：科 室得 分科 室得 分脑病一科95脑病二科95肛肠科98肿瘤二科97糖尿病科98颈肩腰腿痛科98心血管病一科98肿瘤一科98外一科96脾胃病科97眼耳鼻喉科97肾病风湿病科98骨伤科96血液肺病科97骨三科97外三科97妇产科97重症医学科96儿 科97放疗科98急诊科97.5四、存在问题：脑病二科：1.18床陈绪霞入院体温37.5，未监测四次体温，未监测3天。2.29床刘敬良病危患者，6月27日17:00。</p><p>3、望谟县人民医院护理文件书写质量评价标准（100分）评价人： 评价时间：评价项目评 价 内 容科 室病历号分值体温单（10分）1、记录准确、及时52、绘制规范2.53、文字项目填写完整2.5医嘱单（15分）1、执行准确、及时102、项目填写完整5特别护理记录（20分）1、项目填写规范52、观察细致、记录准确53、出入量记录准确54、与护理记录不重复5首 次护 理记 录（20分）1、入院原因22、入院时间精确至分钟33。</p><p>4、护理文书三级质量控制效果评价李 艳 【关键词】护理文书 质量控制 评价【摘要】 目的 探讨护理文书三级质量控制的效果。方法 对某院2009年7月1301份护理病历三级质量控制缺陷检出情况进行统计分析。结果 （1）体温单、护理执行单是质控的重点；医嘱单是护理文书质控的难点。（2）三级质控护理文书的缺陷逐级降低，效果明显。结论 三级质控是保障护理文书质量的有效体系，明确质控的重点和难点，是做好质量控制的关键。【中图分类号】R197.323 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515（2010）007-087-02医疗和护理病历能够客观真实地记录。</p><p>5、新余市人民医院妇科持续质量改进（）记录表科室名称妇科质量管理年份2015年9月01日编号质量管理主题加强护理文书书写质量预期目标护理文书书写正确率为100监测目标时间2015年8月01日2015年9月01日结果护理文书书写不规范护理文书质量提高问题叙述护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等呼吸写错行或漏写原因分析填写不完整漏项输血记录单填写不规范评估单、输血单抽血。</p><p>6、携手提高ICU护理文书书写质量,ICU 孙静 2013.2.29,更改护理文书的目的,简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士 需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记 录。,4/18/2019,护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,4/18/2019,护理文书书写基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护。</p>