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文档简介

望谟县人民医院护理文件书写质量评价标准（100分）评价人： 评价时间：评价项目评 价 内 容科 室 病历号分值体温单（10分）1、记录准确、及时52、绘制规范2.53、文字项目填写完整2.5医嘱单（15分）1、执行准确、及时102、项目填写完整5特别护理记录（20分）1、项目填写规范52、观察细致、记录准确53、出入量记录准确54、与护理记录不重复5首 次护 理记 录（20分）1、入院原因22、入院时间精确至分钟33、通知医生（姓名）时间精确至分钟34、急诊入院方式35、入院评估结果（病情、专科、自理等）36、入院处理（医疗与护理）37、入院介绍完成情况3病 情记 录（23分）1、每周记录至少12次32、病情变化及时记录33、通知医生（姓名）时间精确至分钟34、记录资料客观、真实、及时35、新、转入、危、特、手术等病人记录客观及时36、转出、出院、死亡病人有记录37、系统化（前后衔接）28、按内外健教单时间程序对病人进行健康教育指导3刮、涂改一处扣除4分4页 数一处扣除4分4签 名一处扣除4分4汇 总100联 系医 嘱（不计入总分）标记栏内红笔填写正确、无遗漏处理者签全名查对者签全名每日医嘱必须3人查对及签名手 术护 理记 录（100分）项目填写完整、无涂改20病历号及总分：记录准确及时，符合规范20灭菌标志、植入物标志粘贴20洗手、巡回护士签名20术后此单随
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