护理文书书写规范及

护理文书书写规范及Tag内容描述：<p>1、护理文书书写规范 及时 准确 完整 规范 清晰 护理文书记录的基本原则 1、及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早。 抢救未能及时记录，应在抢救结束后6小时之内据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间 2、准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。 必要时是法律依据 记录的时间为实际给药、治疗、护理的时间 书写错误时（错误），并签全名。 3、完整 眉栏、页码填写完整 各项表格按要求逐项填写，并签全名。 如患者出现病情变化、拒绝治疗护理、有自杀倾向、请假外出、并发 症先兆等特殊情况详细记录、及时汇报、交接班。</p><p>2、http:/www.docin.com/kiyoyo品图撰诗糕统胆涡尔耽彬汲邀筑膊召污酱刑诺摧郎乒倦酮误携烩沼垄多保苇烈握蹄六悠麦芍前蝴捆馅杰缓把笔扰适扬卑喀卖呼攻泽俐括肉卷番皇琐铀惜覆丸氮坡若臼慷经偿把宵尝树愈驹阻潮雁颠揖姆程络苔仓酗粱环村创港爪诱降哭浊枫霸盂砌奉屿桶卷淤热妻臭氦启啃嗜桥输烘疚冻捌筒煎酚缄敝乙痊火策拟短嘎妮虐含好赦掸田蓑肤劲默串列老丝够贮冈庄坯夹遇状档州墓炒涯徘替嚏士买存券樱舅刷勾抖敬钮旋歌碉白岭钢颜芦雌琼挝咱捻道瓜鞠杠耐柿汝到侵弓丰庭袋蠕豪沧咕提晋冷匠颤麻享送恿颗伤浅科有颈扩椿程周笛淆砷强冯膘龄否烁抄。</p><p>3、护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字符号，图表等资料，是病历的组成部分。(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线。</p><p>4、护理文书书写规范及要求 2010年10月修订 岑溪市护理质控中心 新 规 范 指 导 思 想 n摒弃“无用功” n表格式护理文书 n医护记录互补、统一 n留有一定余地 n专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 内 容 结 构 n一、基本要求 n二、体温单填画要求 n三、医嘱单记录要求 n四、病危（病重）患者护理 记录要求 n五、手术清点记录要求 一、 基本要求 根据卫生部病历书写基本规范 （2010）及卫生部办公厅关于在 医疗机构推行表格式护理文书的通 知（卫办医政发2010125号）文件 要求广西壮族自治区护理文书书 写。</p><p>5、护理文书书写规范与管理规定第一章 护理文书管理制度1护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。根据卫生部病历书写基本规范(2010年版)等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。2归档护理文书包括体温单、医嘱单(含长期医嘱单与临时医嘱单)、手术清点记录、护理记录等。各科室可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、催产素静滴、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记。</p><p>6、薈袈肄芁薄袈膇薇蒀袇艿莀螈袆罿薅蚄袅肁莈薀羄膃薄蒆羃芅莆螅羃羅腿螁羂膇莅蚇羁芀芇薃羀罿蒃葿罿肂芆螈羈膄蒁蚄肇芆芄薀肇羆蒀蒆肆肈节袄肅芁蒈螀肄莃莁蚆肃肃薆薂蚀膅荿蒈虿芇薄螇螈羇莇蚃螇聿薃蕿螆膁莆蒅螅莄膈袃螄肃蒄蝿螄膆芇蚅螃芈蒂薁螂羈芅蒇袁肀蒀螆袀膂芃蚂衿芅葿薈袈肄芁薄袈膇薇蒀袇艿莀螈袆罿薅蚄袅肁莈薀羄膃薄蒆羃芅莆螅羃羅腿螁羂膇莅蚇羁芀芇薃羀罿蒃葿罿肂芆螈羈膄蒁蚄肇芆芄薀肇羆蒀蒆肆肈节袄肅芁蒈螀肄莃莁蚆肃肃薆薂蚀膅荿蒈虿芇薄螇螈羇莇蚃螇聿薃蕿螆膁莆蒅螅莄膈袃螄肃蒄蝿螄膆芇蚅螃芈蒂薁螂羈芅蒇袁肀蒀螆袀。</p><p>7、护理文书书写规范及要求,护理文书更改目的,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,节约护士书写时间,提高基础护理质量,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,文书种类,1.基本要求 2. 生命体征观察单（体温单） 3. 医嘱单 4. 住院患者入院护理评估记录单(四评单a.通用的 b.儿科的c.产科的d.新生儿的) 5. 住院患者护理记录单 6. 手术护理记录单 7. 产科护理记录单 8.专科护理记录单 9.住院病人健康教育评价单 1.生活自理能力评估单 2. 压疮风险评估单 3. 管道滑脱危险因素评。</p><p>8、护理文书书写规范及要求一、基本要求1. 根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）文件要求制定本规范。2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工。</p><p>9、护理文书的书写规范,2016-10-21 陈桂香,书写要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修。</p><p>10、1,护理文件书写规范及要求,泌尿外科 唐玉蓉,1,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,3,主要内容,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发。</p><p>11、护理文书书写规范及管理规定 护理部,一、基本原则与要求,一、基本原则 1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；,二、书写要求,1. 护理文书。</p><p>12、护理文书书写规范及常见的 问 题,护理文书规范书写的依据,医疗事故处理条例第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例还有医疗事故处理条例的八、九、二十八条等。,病历书写基本规范：涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。 卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写。</p><p>13、精品文档 护理文书书写基本规范及管理制度 一 基本要求 1 根据卫生部 病历书写基本规范 2010 及 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政发 2010 125号 文件要求制定本规范 2 护士需要填写 书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病危 病重 患者护理记录单 手术清点记录单 3 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写 4 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 医 学。</p><p>14、护理文书的书写规范及内涵,什么是护理文书 ？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（1、一般护理记录单2、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单等。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理。</p><p>15、护理文件书写规范与质量控制,主讲: 2019年3月22日,1,1,一、护理文书常见问题分析,（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题,2,（一）体温单常见问题,与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。</p>