护理文书书写要求

护理文书书写要求Tag内容描述：<p>1、护理文书书写基本原则和要求 内容 n临床护理文书的作用 n临床护理文书书写基本原则 n临床护理文书书写基本要求 n临床护理文书管理的基本原则 n临床护理文书书写与管理相关制度 n如何落实临床护理文书规范 n首次护理记录单的书写要求 n护理记录单的书写要求 一、临床护理文书的作用 n1、反映患者病情发展和动态变化。 n2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 n3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传 递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断 病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 一、临床护理文书的作用 n4、反映护士的依法执业行为。</p><p>2、http:/www.docin.com/kiyoyo品图撰诗糕统胆涡尔耽彬汲邀筑膊召污酱刑诺摧郎乒倦酮误携烩沼垄多保苇烈握蹄六悠麦芍前蝴捆馅杰缓把笔扰适扬卑喀卖呼攻泽俐括肉卷番皇琐铀惜覆丸氮坡若臼慷经偿把宵尝树愈驹阻潮雁颠揖姆程络苔仓酗粱环村创港爪诱降哭浊枫霸盂砌奉屿桶卷淤热妻臭氦启啃嗜桥输烘疚冻捌筒煎酚缄敝乙痊火策拟短嘎妮虐含好赦掸田蓑肤劲默串列老丝够贮冈庄坯夹遇状档州墓炒涯徘替嚏士买存券樱舅刷勾抖敬钮旋歌碉白岭钢颜芦雌琼挝咱捻道瓜鞠杠耐柿汝到侵弓丰庭袋蠕豪沧咕提晋冷匠颤麻享送恿颗伤浅科有颈扩椿程周笛淆砷强冯膘龄否烁抄。</p><p>3、目 录 1、 护理文书书写的基本原则及要求2、 体温单3、 医嘱单4、 危重症患者护理记录单5、 护理会诊记录单6、 手术护理记录单7、 病室交班报告8、 护理文书工作流程9、 护理文书管理10、 护理文书相关制度11、 护理文书书写质量考核标准一、护理文书书写的书写原则及要求(1) 概述1、 护理文书的概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、病室交班报告，根据医疗事故处理条例体温单、护理记录单、医嘱单属于患者复印或复制资料的。</p><p>4、护理文件书写质量标准项目检 查 内 容分值体温单眉栏页码填写整齐，页面整洁，无涂改、破损4入院、出院、转出、死亡、手术、分娩、处出、请假、拒测填写正确，无漏项2新入院、转入、发热（体温37.5）、危重、术后病员每日至少测4次体温，高热病员（体温39.5）每日测6次体温，连续测至体温正常3天，一般病员每日测2次体温2各种特殊标记绘制正确2入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录2呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过。</p><p>5、护理文书书写的基本要求 湖南省中医医院护理文书书写规范 及管理要求 护理文书书写的内容与要求 基本要求 护理文书是指护理人员在护理活 动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总和。包括：体温单 、一般患者护理记录单、危重患 者护理记录单、手术护理记录单 、长期医嘱单、临时医嘱单、入 院告知书、病室护理交班报告等 。 由于护理工作中存在着分工与合作 ，不可避免的存在一些中间环节， 需要履行文字手续，形成一些临时 文书，而这些文书一旦达到了具体 护理行为的目的后就没有存在的价 值，医院一般不予保存。 正式文书：体温单。</p><p>6、护理文书书写规范 赤壁市血防医院 主 要 内 容 n护理文书的概念 n护理记录的意义 n护理记录书写的原则 n护理文书的组成 n护理文书书写的基本要求 n文书书写的注意事项 护理文书概念 n护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。 护理文书概念解释 n关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可 避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续 ，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了 具体护理行为的目的之后就没有存在的价值。</p><p>7、护理业务查房、护理文书书写规范培训试题（一）科室： 姓名： 成绩：一 填空题1书写护理文书应当客观、______、______、______、______、规范。2护理文书书写应当文字工整、______、______、______、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用______画在错字上，需要修改的文字当时在__________连续书写，之后修改的用______在______书写，注明______并签全名。不得采用__________等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。3抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。并于抢救结。</p><p>8、记24小时出入量 护理文书记录相关知识 概 念 排出量 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯 血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等 摄入量 包括每日的饮水量、食物含水量、 输入的液体量等 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 适用于哪些患者 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休 克、大手术后 意义： 当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重。</p><p>9、护理文书书写规范,潘 琼,护理文书书写规范 为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：,体温单填写说明,1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。,体温单填写说明,2、体温曲线的绘制要求 (1)所测体温用。</p><p>10、护理文书书写规范（新）,吴媛媛,什么是护理文书 ？,是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,护理文书的作用,护理文书的作用,1.刑事或者民事伤害案件中的证。</p><p>11、护理文书书写要求护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院医疗事故处理条例第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。一、护理文书书写基本原则1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定的要求，护理文书记录应。</p><p>12、山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部关于印发的通知（卫医政201011号）、关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）和卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温。</p><p>13、山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）根据卫生部关于印发的通知（卫医政发201011号）和关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术。</p><p>14、山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部关于印发的通知（卫医政201011号）、关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）和卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者。</p><p>15、山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部关于印发的通知（卫医政201011号）、关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）和卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者。</p>