护理文书书写规范及管理规定课件

护理文书书写的基本要求 湖南省中医医院护理文书书写规范 及管理要求 护理文书书写的内容与要求 基本要求 护理文书是指护理人员在护理活 动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总和。包括：体温单 、一般患者护理记录单、危重患 者护理记录单、手术护理记录单 、长期医嘱单、临时医嘱单、入 院告知书、病室护理交班报告等 。 由于护理工作中存在着分工与合作 ，不可避免的存在一些中间环节， 需要履行文字手续，形成一些临时 文书，而这些文书一旦达到了具体 护理行为的目的后就没有存在的价 值，医院一般不予保存。 正式文书：体温单、医嘱单、 护理记录单等 临时文书：入院介绍、出院 指导、巡视卡、翻身卡等 存放在住院病历里的护理文书有： 体温单、医嘱单、护理记录单、危 重患者护理记录单、一般患者护理 记录单、手术护理记录单、手术安 全核查表等。保存30年。 不存放在住院病历里的护理文书： 入院评估、健康宣教单、出院指导、 入院介绍、长期医嘱执行卡、卧床病 人翻身卡。此类护理文书由科室装订 成册保存2年，不归档在出院病历内。 根据医疗事故处理条例 的规定，体温单、医嘱 单、护理记录单属于患者 复印或复制资料的范围。 护理记录的书写原则是： 客观性 真实性 时效性 完整性 准确性 特色性 护理文书应当使用蓝黑 墨水或黑墨水笔填写，有特殊 要求者除外 各种表格的楣栏内容包括姓名、 科室、床号、住院号、页码 护理文书书写应当文字工整、字 迹清晰、表述准确、语句通顺、 标点正确。 护理记录需严格按照护理文书 书写规范及管理规定要求书写，并做到 使用医学术语，各项目填写齐全，内容 体现病情的动态变化，包括病情观察情况、 中医辨证、施护措施的实施及效果、健康教 育 情志护理需要说明的事项的等， 且须体现记录的连续性和完整性， 各班的病情变化及特殊治疗、护理情况 均须及时记录完整，完整签名。注意突出 重点和中医护理特色，避免套话重复。 在书写护理文书过程中出现 错字时，应当用双横线画在错字 上，在画线的错字上方签全名， 保留原记录清晰可辩。不得采取 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 实习护士、试用期护士书写 的护理记录，应经过本科室 执业护士审阅、修改并签名 。通用的外文缩写和无正式 译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 因抢救危重患者未能及时书写记录 时，当班护士应在抢救后6小时内 据实补记，并加以注明（抢救完成 时间和补记时间） 医嘱开有监测的内容，护理 记录要有体现，确保护理记录的 真实性和准确性，增加护理记录 的可信度。做到“谁实施、谁记 录、谁签字、谁负责”，防止出 现护理纠纷。 书写内容 与要求 一、体温单书写与要求 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏 均使用黑色水笔填写，数字均用 阿拉伯数字表示，不写计量单位 。 手术后天数：从手术次日开始计数 ，连续书写14天;若在14天内进行 第2 次手术，则将第一次手术天数 作为分母，第2 次手术作为分子填 写。示例：29表示第一次手术日 数为9天，第二次手术日数为2天。 病人转科时 由接收科室 在体温单的40-42之间用 红笔纵向填写，按24小时制，精确到 分钟。“转入八时五十六分” 呼吸 用红色笔以阿拉伯 数字表述每分钟呼吸次数，在相 应时间栏内上下交错记录，每天 记录一次时应当记录在上方，每 天记录两次以上则在相应时间栏 内上下交错记录； . 使用呼吸机患者的呼吸 以圈圈里面加个大写R表示， 用黑色笔记录在相应时间的呼吸 栏上方 体温不升 用蓝色笔将“不升”二字纵向写在 35 线下。 不升 二、长期医嘱单书写要求： 长期医嘱执行单内必须增 设“核对签名”栏 三、临时医嘱单 书写要求： 各种药物过敏试验：阳性结果用 红笔记录为 ，阴性结果用 碳素墨水笔记录为（-）。 “今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄 护士通知患者并签全名，执行时 间为通知患者的时间。 四、护理记录的书写要求 危重病人入院当日要有护士长查房记 录或上级护师指导记录 如上级护师检查后修改，应由上级护 师用红笔在修改处画两条横线，修改 字上方写上字词、时间、签名，保持 原记录清晰可见，且一页不超过两处 。 五、手术清点记录 增加了“手术安全核查表” 即手术安全核查记录，是由手术 医师、麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前、手术实施前和患 者离开手术室前共同对患者身份 、手术部位、手术方式、麻醉方 式、麻醉及手术风险、手术使用 物品清点等内容进行核对，必须 有手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方核对、确诊并签字。 组织手术安全核查的责任人 麻醉实施前：麻醉医师组织 手术实施前：手术医师组织 在手术结束后、离开手术室前：巡回 护士组织。 在离开手术室时，巡回护士负责检查 、督促、完善核查记录单并归档。 六、病区护理交班记录 略 发生纠纷时应安排专门人员保存 所有文书，合法灵活的保护自己