护理文书书写质量

护理文书书写质量Tag内容描述：<p>1、医院护理文件书写质量考核标准科别：麻醉科 姓名： 病案号：项目分值标准扣分标准缺陷得分基本要求60分1、眉栏项目页码填写齐全缺项一处，扣3分2、各项填写字迹清楚，无错别字，出现错误应用正确的涂改方式不正确的涂改，单项否决字迹不清，错别字，一处扣3分。3、记录中语言完整、简练、用词准确、客观，计量单位规范，使用医学术语。不符合要求，一处扣3分4、签名字迹清楚、签全名未签全名或字迹潦草，一处扣6分5、按书写要求用笔规范未按书写要求用笔，一处扣6分其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）。用纸不规范，长短不齐，严重污染。</p><p>2、乡卫生院年 月护理文书书写质量评价标准内容项目检 查 内 容分值考 核 标 准体温单（24）1、眉栏、页码填写完整、正确一处不符扣2分2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确一处不符扣2分3、新入院病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）填写错误、缺少一处扣2分4、一般病人每日测2次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）5、各种特殊标记测绘正确6、一般病人每周测一次血压和体重缺少一项扣1分7、呼吸线以下。</p><p>3、望谟县人民医院护理文件书写质量评价标准（100分）评价人： 评价时间：评价项目评 价 内 容科 室病历号分值体温单（10分）1、记录准确、及时52、绘制规范2.53、文字项目填写完整2.5医嘱单（15分）1、执行准确、及时102、项目填写完整5特别护理记录（20分）1、项目填写规范52、观察细致、记录准确53、出入量记录准确54、与护理记录不重复5首 次护 理记 录（20分）1、入院原因22、入院时间精确至分钟33。</p><p>4、携手提高ICU护理文书书写质量,ICU 孙静 2013.2.29,更改护理文书的目的,简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士 需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记 录。,4/18/2019,护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,4/18/2019,护理文书书写基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护。</p><p>5、护士护理文件书写质量监管的实践护理文书是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录，具有连续性、系统性，易受多种因素影响。随着医疗事故处理条例的出台与实施，患方对医疗、护理过程有异议时，随时可以复印医疗护理文件作为举证的依据，而护理文书又受多种因素的影响，存在较多的缺陷，是目前护理管理的难题。为了提高护士护理文件书写的整体水平，减少因书写不当造成的医疗纠纷。我院普外科自年设立质控员对护理文件书写质量进行实时检查，经过年的实践，护理文件书写的质量明显提高，现介绍如下：方法设立质控员：科室。</p>