护理文书写规范

护理文书写规范Tag内容描述：<p>1、主讲人：孙会 2018年09月20日,山东省护理文书书写基本要求和格式（2018 年修订版） ,什么是护理文书？,护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供护理照护的纸质或电子文件。,一、基本要求 二、不同护理文书书写要求,1、护理文书书写要求 2、护理文书内容要求,1、体温单 2、医嘱单 3、入院护理评估记录 4、护理记录 5、手术清点记录单,一、基本要求,（一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。记录的内容简明扼要。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时。</p><p>2、中医护理文书书写规范,主讲人：尤富娟、李晓霖,2018年2月,主 要 内 容,护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项,护理文书概念,护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。,护理文书概念解释,关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而。</p><p>3、妇产科专科护理文书书写规范,妇科、产科首次护理记录单书写规范,一、妇科首次护理记录单,妇科首次护理记录单是对新入院的妇科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8小时内完成。,目录,使用范围 内容与格式 书写说明 相关知识链接,使用于妇科收治的所有患者,（一）实用范围,妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。,（二）内容与格式,1、基本情况护理评估： （1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。,（三）书写说明,（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自。</p><p>4、护理文书书写规范(2014年版）,汤正芳 潘慧,肿 瘤 科,护理文书书写规范,一、概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、入院告知书、入院护理评估记录单、健康教育单、手术护理记录、危重患者护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,二、护理文书书写的基本要求,1、 护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。</p><p>5、护理文书书写规范,骨一科,一 护理文书的类型,1.归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单、护理风险评估单等。 2.不归档的护理文书包括：交班报告、病区护理巡视记录单。,二 护理文书书写基本要求, 书写护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、眉烂项目填写齐全，不得有漏项、空项。 使用黑色墨水笔或碳素笔填写（体温绘制单除外)。 应用中文和规范的医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文不能使用自编缩用语。 书写护理文书文字工整，字迹清晰，表述准。</p><p>6、护理文书的书写规范,什么是护理文书 ？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、POCT记录单等。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,护理文书书写规范的学习目的,提高书写质量， 规避法律风险。,医疗事故处理条例,中。</p><p>7、护理文书的书写规范,唐玉玲,主 要 内 容,护理文书的概念 护理文书的基本原则 护理文书的书写要求 护理记录的书写要求 急诊留观记录书写要求 护理文书书写的基本要求,护理文书概念,护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。,护理文书概念解释,关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一。</p><p>8、护理文书书写规范 广丰南方医院护理部,主要内容,护理文书书写基本要求 护理文书管理规定 体温单 医嘱记录单 医嘱本 护理记录单 入院介绍、入院评估 病室交班报告本,护理文书书写基本要求,1 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持纪录内容的一致性。 2 记录应文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。使用通用的中文和医学术语。 3书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂。</p><p>9、河南省护理文书书写要求 河南省病历书写基本规范实施细则 试行 除门急诊手册 检查或检验单外一律使用A4大小同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写 医嘱不得涂改 内容应当准确 清楚 每项医嘱只包含一个。</p><p>10、护理文书书写规范 李月华 现状 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理纪录做为病历的一部分 是护理行为正确与否的重要依据 与医生的病程记录不同的是 护理记录是法律允许申请人复制的 是重要的法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 10 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或。</p><p>11、护理文书书写要求 1 介入术记录要求 第一笔记录必须涉及以下内容 术后回病房 穿刺点无渗血 双下肢皮肤温度正常 可扪及足背动脉搏动 四测 导尿管情况 皮肤是否完好 连续观察记录要求 介入术后2小时内每一个小时记录一次 每半个小时一定要观察一次 2小时以后每个班至少记录一次穿刺点无渗血 双下肢皮肤温度正常 可扪及足背动脉搏动 总共记录24小时 有异常随时做好观察与处理记录 但是如果24小时导尿管未拔。</p><p>12、护理文书书写规范 1 新规范指导思想 摒弃 无用功 表格式护理文书医护记录互补 统一 2 护士全面减负 把时间还给护士 把护士还给病人 3 内容结构 一 护理文书的概念二 护理文书的作用三 护理文书书写原则四 护理文书书写要求五 体温单的要求 4 国外护理界盛行一句话 Ifsomethingisrecodedthenisnothappen 就是说 如果某事没有被记录即视作没有发生 提示了护理文书。</p><p>13、护理文书的书写规范,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、POCT记录单等。,什么是护理文书 ？,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。</p>