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文档简介

护理文书书写规范,骨一科,一 护理文书的类型,1.归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单、护理风险评估单等。 2.不归档的护理文书包括：交班报告、病区护理巡视记录单。,二 护理文书书写基本要求, 书写护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、眉烂项目填写齐全，不得有漏项、空项。 使用黑色墨水笔或碳素笔填写（体温绘制单除外)。 应用中文和规范的医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文不能使用自编缩用语。 书写护理文书文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。出现错别字时，应用双划线在“错字”上在进行更正，不得采用刮、涂、粘等方式掩盖去除原来的字迹，不得出现错别字，每项记录字、行之间不得留有空格。,护理文书由本院注册护士按规定内容书写，签全名。 实习、进修护士需在本院带教护士指导下书写并经带教护士审阅、修改后由本院护士签全名。 上级护士有责任审阅、修改下几乎是修改的护理文书，注明修改日期，修改人签全名，并保持原纪录清晰、可辨。 因抢救急、危、重症患者，未能及时书写，相关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 不得编制或提前记录。 书写护理文书采用公元纪年和24小时计。 护理文书按病例要求进行排序。 护理文书采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文缩写。,长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）表示。 容量用升（L）、毫升（ml）表示。 重量用千克（kg）、克（g)、毫克（mg）、微克（ ug）表示。 血压用毫米汞柱（mmHg）表示。,三 各护理记录单填写要求,1.入院告知书、入院患者护理评估单、三测单眉栏及首次、一般患者护理记录单由收治患者的护士按要求具体填写，一般为责1班、夜班护士。 2.医嘱单由主班护士转抄，皮试、输血等医嘱由执行护士执行签名，一般由管床责任护士完成。 3.手术护理记录单交接签名由接手术的护士完成，危重患者护理记录单、护理计划由接受手术、接诊病人的护士完成，一般由责1班、夜班护士完成。 4.三侧单、指脉氧记录单由责任护士执行后填写和绘制。,5.静脉输液告知单、骨牵引告知单等由首次执行的护士填写。 6.压疮评估单、外带（难免）压疮申请单、压疮护理记录单、跌倒坠床风险评估单等由发现的护士填写，组长或护士长审核后上报护理部。,四.监督措施,1.组长每天对新入、手术、危重患者的护理记录单做检查，及时发现和纠正不规范记录。 2.护士长每周医嘱大查对时进行全面检
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